窦广忠

    (天津市大港医院外一科,300270)

    直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,随着对直肠癌淋巴转移的重新认识、全直肠系膜切除术和自主神经保留技术应用以及吻合器和腹腔镜在低位直肠癌的应用,拓宽了低位直肠癌保肛手术的范围。低位直肠癌保肛手术的目的是既能根治肿瘤又能达到较好的控便排便能力。目前微创、高效及保全功能将是当今手术的一大特点,低位直肠癌保肛手术的比例将越来越高,术后局部复发率明显降低,5年存活率有较大的提高,改善了生活质量。

    1 低位直肠癌保肛手术的理论基础

    1.1 低位直肠癌淋巴转移的重新认识 淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式,也是引起复发的重要原因。 1908年 M iles认为直肠癌无论部位高低均可向上、下两侧四个方向的淋巴结扩散。新的研究表明,腹膜返折以上的直肠一般只有上方的淋巴引流,腹膜返折以下的直肠右上方和侧方的淋巴引流,腹膜返折以下的直肠癌淋巴扩散主要是向上,只有极少数高度恶性或晚期再向上的淋巴扩散被癌栓堵塞时才逆向下方扩散,其扩散的范围也是极其有限的。Nelson等建议直肠癌肠管的安全下切缘,Ⅰ、Ⅱ期为1cm,Ⅲ、Ⅳ期为 2cm,而不增加局部复发率。汪建平认为直肠癌远端的切除长度>2cm就已经足够,这一点已达成共识。

    1.2 直肠肛门反射区及直肠下段的长度的确认以往认为直肠下端是排便反射的主要部位,是排便功能中的重要环节。直肠全部切除后即使保留括约肌,仍可出现大便失禁,应至少保留5cm与肠管相连的直肠,才能保证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明,在齿状线上方如保留1cm的直肠壁,术后排便功能可基本保持正常。正常肛管长 3cm～4cm齿状线距离肛提肌上缘约 1cm,当手术把直肠充分分离后,肠管往往可以延长 3cm～ 5cm,这就使更多的直肠癌保肛成为可能。

    2 低位直肠癌保肛手术常见的几种术式

    低位直肠癌保肛手术的原则首先是要掌握各种手术的适应症,权衡利弊,既能根治肿瘤,又能达到保肛的要求 ......