急性阑尾炎手术后并发症的防范
[摘要] 目的 探讨急性阑尾炎手术后并发症的防范。方法 回顾性分析总结我院自2005年2月-2010年9月收治275例急性阑尾炎手术患者的临床治疗资料。结果 275例患者出现切口感染11例，粘连性肠梗阻5例，腹腔脓肿5例，肠瘘患者2例，腹腔出血1例，其余患者均无并发症痊愈出院。结论 尽早采取手术治疗、恰当的切口选择、严格按照无菌操作、合理使用抗生素等措施可以减少术后并发症的出现，提高治愈率。
[关键词] 急性阑尾炎；手术治疗；并发症
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾患，居急腹症手术之首位[1]。阑尾切除是普通外科医生需要经常面对的手术，因为其切口小，手术时间短，恢复快，常被病人认为是小手术，一旦出现并发症，往往会造成病人不理解，易引起医患纠纷。我们一方面要加强与病人的沟通，另一方面，要慎重对待每一台手术，通过对大量的手术病人资料分析，对于术后常见的并发症，如切口感染，黏连性肠梗阻，腹腔脓肿，甚至肠瘘，腹腔出血的防范体会，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 275例病人中，男147例，女128例，年龄4岁-74岁，平均年龄36岁，<6岁的儿童7例，>60岁的老人45例。体型肥胖患者18例，糖尿病患者11例，妊娠患者12例。入院时腹疼<1d的155例，>3d的35例。
1.2 症状与体征 以转移性右下腹疼痛为首发症状的200例，伴不同程度的恶心、呕吐，右下腹有固定压疼反跳痛；伴随发热病人165例；出现全腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张腹膜炎刺激症状的患者24例。
1.3 辅助检查 除6例病程超过3d老年患者外，血常规中wbc均有不同程度升高；育龄期妇女以及查体不配合的儿童患者，行腹部彩超探查，了解右下腹有无肿大呈腊肠样改变阑尾，通过腹部彩超确诊阑尾炎87例；弥漫性腹膜炎病人行腹部立位平片检查，未发现膈下游离气体。术后病理报告，急性单纯性阑尾炎110例，急性化脓性阑尾炎138例，坏疽性阑尾炎伴穿孔27例。
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1.4 诊断 阑尾炎早期诊断主要结合病史和体征，通常麦氏点的固定压疼反跳痛为重要诊断依据。但阑尾尖端指向有六种类型[2]，分别是回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位和回肠后位。不同位置压痛部位会有不同，结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验可以帮助确定阑尾位置，再结合血常规，腹部彩超等辅助检查来进一步明确诊断。
1.5 手术治疗 对于术前诊断明确，无腹膜炎体征的240例患者采用麦氏切口，弥漫性腹膜炎患者及诊断不明的35例患者采用右下腹经腹直肌切口。打开腹腔后，注意对切口的保护，如有脓液，首先用吸引器吸净，防止污染切口。寻找阑尾，尽量用卵圆钳，可推开大网膜，顺结肠带找到阑尾，并以组织钳将阑尾提出腹腔外。对于阑尾系膜较短，黏连较重的，可以分束钳夹、切断、结扎阑尾系膜，也可以逆行切除阑尾。荷包缝合包埋阑尾前，用碘酊、酒精三签擦拭阑尾残端，如果盲肠壁水肿较重，无法荷包缝合包埋，也可仅行阑尾结扎。如术中发现阑尾已穿孔，要注意是否有粪石漏入腹腔。腹腔感染无扩散，可用盐水纱布拭净渗出液，如感染扩散，腹腔要彻底冲洗干净。阑尾及其系膜结扎牢固后，清点器械敷料，切口各层都要止血彻底，缝合严密。术后常规抗感染治疗，至体温稳定后及时停药。
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2 结 果
275例患者中11例切口感染，其中10例为坏疽穿孔性阑尾炎，包括5例糖尿病患者；5例肠梗阻，保守治愈4例，肠黏连松解术1例，治愈；肠瘘患者2例，均经保持引流通畅，局部换药，抗感染、对症、支持治疗治愈；1例腹腔出血，与患者体型肥胖，术野显露困难，阑尾坏疽、系膜肿胀等因素有关，行2次开腹探查止血治愈。
3 讨 论
3.1 切口感染是最常见的并发症，据cruse统计，Ⅰ类切口感染发生率为1%，Ⅱ类切口感染发生率为7%，Ⅲ类切口感染发生率为20%，Ⅳ类切口感染发生率为40%，在化脓或坏疽穿孔性阑尾炎中多见。切口感染的部位多在肌层和皮下，因在牵拉腹内斜肌与腹横肌时，肌纤维受到一定程度的损伤及渗血或导致积液，极易引起细菌繁殖化脓，在手术切除阑尾过程中，若切口被细菌污染，则会造成感染的发生[3]。术中需要注意，打开腹腔后注意用纱布保护切口，同时尽量避免直接用手探查阑尾，阑尾如果坏疽穿孔，可以用纱布包裹隔离；关闭腹腔时注意更换手套，选用没使用过的器械；术毕碘伏稀释液或抗生素冲洗腹腔，在腹膜外组织逐层关闭过程中，要以碘伏反复浸泡数遍，尽量减少不必要的引流，以降低切口感染的发生[4]。切口每层缝合要严密，避免遗留死腔。
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3.2 出血多见于病人肥胖，脂肪层厚，阑尾暴露困难，系膜结扎不确切，而且阑尾系膜质脆，结扎线易松脱，引起系膜血管出血。遇到该类病人，可适当扩大切口，同时可应用膀胱拉钩、压肠板等器械来充分暴露术野，直视下将系膜血管结扎牢固，结扎线要距系膜边缘有一定距离，及时剪线避免牵拉造成线结松脱。
3.3 黏连性肠梗阻的发生与腹腔内感染炎症重、过度牵拉刺激肠管、手术操作粗暴、术后未及时下床活动等因素有关。术中应提高手术技巧，操作轻柔，节省手术操作时间，同时可应用几丁糖等药品来减少肠黏连，术后要注意早期下床活动。
3.4 腹腔脓肿多为阑尾化脓穿孔，阑尾切除后，腹腔冲洗不彻底，引流不畅所致。如术中发现为局限性腹膜炎，则不必冲洗，仅用盐水纱布拭净即可。如为弥漫性腹膜炎，腹腔内广泛积存脓性渗出液，一定要彻底清除，反复冲洗至抽出液澄清，放置多孔引流管。
3.5 本组患者发生2例肠瘘，均为阑尾根部坏疽穿孔，伴有弥漫性腹膜炎，形成腹腔脓肿且病程超过3d。在清理脓肿，切除阑尾后，根部结扎线脱落或割裂，出现肠瘘。因术中放置腹腔引流，术后引流通畅，经抗感染、对症、支持治疗，治愈。有效的预防措施是术中不可强求切除阑尾，已形成脓肿的，只做脓肿切开引流即可，还能找到阑尾可以切除的，阑尾残端一定要结扎牢固，盲肠壁切口要双层缝合好，临近结肠系膜覆盖固定，并放置腹腔引流管。
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综上所述，急性阑尾炎作为一种常见急腹症，如果能做到早期明确诊断，把握好手术时机，选择恰当的手术切口及手术方案，遵循无菌原则，合理使用抗生素，可以有效地减少并发症的出现，使病人获得满意的疗效。
参考文献
[1] 黄志强.腹部外科手术学[M].湖南科学技术出版社2004：419.
[2] 吴在德，等.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：490.
[3] 欧阳丹明.外科手术后切口感染相关因素调查分析[J].实用预防医学，2004，2：94.
[4] 刘秀新，许大勇，黄显利.碘伏原液对196例急性阑尾炎预防切口感染疗效观察[J].中国现代医学，2006，16(11)：1702., 百拇医药(王喜)
[关键词] 急性阑尾炎；手术治疗；并发症
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾患，居急腹症手术之首位[1]。阑尾切除是普通外科医生需要经常面对的手术，因为其切口小，手术时间短，恢复快，常被病人认为是小手术，一旦出现并发症，往往会造成病人不理解，易引起医患纠纷。我们一方面要加强与病人的沟通，另一方面，要慎重对待每一台手术，通过对大量的手术病人资料分析，对于术后常见的并发症，如切口感染，黏连性肠梗阻，腹腔脓肿，甚至肠瘘，腹腔出血的防范体会，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 275例病人中，男147例，女128例，年龄4岁-74岁，平均年龄36岁，<6岁的儿童7例，>60岁的老人45例。体型肥胖患者18例，糖尿病患者11例，妊娠患者12例。入院时腹疼<1d的155例，>3d的35例。
1.2 症状与体征 以转移性右下腹疼痛为首发症状的200例，伴不同程度的恶心、呕吐，右下腹有固定压疼反跳痛；伴随发热病人165例；出现全腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张腹膜炎刺激症状的患者24例。
1.3 辅助检查 除6例病程超过3d老年患者外，血常规中wbc均有不同程度升高；育龄期妇女以及查体不配合的儿童患者，行腹部彩超探查，了解右下腹有无肿大呈腊肠样改变阑尾，通过腹部彩超确诊阑尾炎87例；弥漫性腹膜炎病人行腹部立位平片检查，未发现膈下游离气体。术后病理报告，急性单纯性阑尾炎110例，急性化脓性阑尾炎138例，坏疽性阑尾炎伴穿孔27例。
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1.4 诊断 阑尾炎早期诊断主要结合病史和体征，通常麦氏点的固定压疼反跳痛为重要诊断依据。但阑尾尖端指向有六种类型[2]，分别是回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位和回肠后位。不同位置压痛部位会有不同，结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验可以帮助确定阑尾位置，再结合血常规，腹部彩超等辅助检查来进一步明确诊断。
1.5 手术治疗 对于术前诊断明确，无腹膜炎体征的240例患者采用麦氏切口，弥漫性腹膜炎患者及诊断不明的35例患者采用右下腹经腹直肌切口。打开腹腔后，注意对切口的保护，如有脓液，首先用吸引器吸净，防止污染切口。寻找阑尾，尽量用卵圆钳，可推开大网膜，顺结肠带找到阑尾，并以组织钳将阑尾提出腹腔外。对于阑尾系膜较短，黏连较重的，可以分束钳夹、切断、结扎阑尾系膜，也可以逆行切除阑尾。荷包缝合包埋阑尾前，用碘酊、酒精三签擦拭阑尾残端，如果盲肠壁水肿较重，无法荷包缝合包埋，也可仅行阑尾结扎。如术中发现阑尾已穿孔，要注意是否有粪石漏入腹腔。腹腔感染无扩散，可用盐水纱布拭净渗出液，如感染扩散，腹腔要彻底冲洗干净。阑尾及其系膜结扎牢固后，清点器械敷料，切口各层都要止血彻底，缝合严密。术后常规抗感染治疗，至体温稳定后及时停药。
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2 结 果
275例患者中11例切口感染，其中10例为坏疽穿孔性阑尾炎，包括5例糖尿病患者；5例肠梗阻，保守治愈4例，肠黏连松解术1例，治愈；肠瘘患者2例，均经保持引流通畅，局部换药，抗感染、对症、支持治疗治愈；1例腹腔出血，与患者体型肥胖，术野显露困难，阑尾坏疽、系膜肿胀等因素有关，行2次开腹探查止血治愈。
3 讨 论
3.1 切口感染是最常见的并发症，据cruse统计，Ⅰ类切口感染发生率为1%，Ⅱ类切口感染发生率为7%，Ⅲ类切口感染发生率为20%，Ⅳ类切口感染发生率为40%，在化脓或坏疽穿孔性阑尾炎中多见。切口感染的部位多在肌层和皮下，因在牵拉腹内斜肌与腹横肌时，肌纤维受到一定程度的损伤及渗血或导致积液，极易引起细菌繁殖化脓，在手术切除阑尾过程中，若切口被细菌污染，则会造成感染的发生[3]。术中需要注意，打开腹腔后注意用纱布保护切口，同时尽量避免直接用手探查阑尾，阑尾如果坏疽穿孔，可以用纱布包裹隔离；关闭腹腔时注意更换手套，选用没使用过的器械；术毕碘伏稀释液或抗生素冲洗腹腔，在腹膜外组织逐层关闭过程中，要以碘伏反复浸泡数遍，尽量减少不必要的引流，以降低切口感染的发生[4]。切口每层缝合要严密，避免遗留死腔。
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3.2 出血多见于病人肥胖，脂肪层厚，阑尾暴露困难，系膜结扎不确切，而且阑尾系膜质脆，结扎线易松脱，引起系膜血管出血。遇到该类病人，可适当扩大切口，同时可应用膀胱拉钩、压肠板等器械来充分暴露术野，直视下将系膜血管结扎牢固，结扎线要距系膜边缘有一定距离，及时剪线避免牵拉造成线结松脱。
3.3 黏连性肠梗阻的发生与腹腔内感染炎症重、过度牵拉刺激肠管、手术操作粗暴、术后未及时下床活动等因素有关。术中应提高手术技巧，操作轻柔，节省手术操作时间，同时可应用几丁糖等药品来减少肠黏连，术后要注意早期下床活动。
3.4 腹腔脓肿多为阑尾化脓穿孔，阑尾切除后，腹腔冲洗不彻底，引流不畅所致。如术中发现为局限性腹膜炎，则不必冲洗，仅用盐水纱布拭净即可。如为弥漫性腹膜炎，腹腔内广泛积存脓性渗出液，一定要彻底清除，反复冲洗至抽出液澄清，放置多孔引流管。
3.5 本组患者发生2例肠瘘，均为阑尾根部坏疽穿孔，伴有弥漫性腹膜炎，形成腹腔脓肿且病程超过3d。在清理脓肿，切除阑尾后，根部结扎线脱落或割裂，出现肠瘘。因术中放置腹腔引流，术后引流通畅，经抗感染、对症、支持治疗，治愈。有效的预防措施是术中不可强求切除阑尾，已形成脓肿的，只做脓肿切开引流即可，还能找到阑尾可以切除的，阑尾残端一定要结扎牢固，盲肠壁切口要双层缝合好，临近结肠系膜覆盖固定，并放置腹腔引流管。
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综上所述，急性阑尾炎作为一种常见急腹症，如果能做到早期明确诊断，把握好手术时机，选择恰当的手术切口及手术方案，遵循无菌原则，合理使用抗生素，可以有效地减少并发症的出现，使病人获得满意的疗效。
参考文献
[1] 黄志强.腹部外科手术学[M].湖南科学技术出版社2004：419.
[2] 吴在德，等.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：490.
[3] 欧阳丹明.外科手术后切口感染相关因素调查分析[J].实用预防医学，2004，2：94.
[4] 刘秀新，许大勇，黄显利.碘伏原液对196例急性阑尾炎预防切口感染疗效观察[J].中国现代医学，2006，16(11)：1702., 百拇医药(王喜)
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