慢性肾衰透析患者并发高血压的药物治疗体会
[摘要] 肾脏疾病的替代治疗方案中唯一有效的是透析，近年来越来越多的患者开始进行透析治疗。透析患者的主要并发症之一为高血压，降压治疗可以降低血透患者心血管并发症的发病率及死亡率[1]。为了更好的控制患者血压，制定最佳降压方案，笔者根据患者肾脏疾病情况及其血压状况对本院118例血透患者进行分析并评估降压药物的疗效，为临床用药提供参考。
[关键词] 慢肾衰透析；高血压；药物治疗
透析患者中并发高血压者比例很高，高血压与其心血管疾病的发生及死亡密切相关[2]，据国外统计，血透患者中高血压的发生率高达70%-90%[3]，据美国肾脏病数据系统(united tatesrenal data system，USRDS)的报告显示，新进入腹膜透析的患者中，在接受降压药治疗者高达81%[4]。持续性高血压是透析患者发生心血管病变的重要原因，而维持性透析患者的首位死亡原因正是其心血管并发症。现在临床上常用的降压药物有：ACEI类，血管紧张素转化酶抑制药如贝那普利、卡托普利等常用；ARB类，血管紧张素2受体阻滞剂以缬沙坦，氯沙坦常用；CCB类，钙离子拮抗剂，以硝苯地平，非洛地平为代表；β受体阻滞剂，以酒石酸美托洛尔为代表；利尿剂，以氢氯噻嗪为代表。以下是2011年1月1日-2012年1月1日对118例透析并发高血压患者的药物降压治疗体会。
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1 血压控制情况
118例透析患者血压>140/90mmHg，平均血压170/100，显效96例，有效22例，无效0例；88例血压控制正常，30例血压>140/90mmHg但较前改善。服用1种抗高血压药物患者8例(7%)，全部选用ACEI/ARB类。服用2种抗高血压药物患者68例(58%)，48例选用钙离子拮抗剂(CCB)+血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素2受体阻滞剂(ARB)，20例患者选用钙离子拮抗剂(CCB)+β受体阻滞药。服用3种抗高血压药患者38例(32%)，14例选用钙离子拮抗剂(CCB)+β受体阻滞药以+ACEI或ARB类；10例选用ACEI/ARB类+β受体阻滞剂+利尿剂；7例选用CCB类+β受体阻滞药以+利尿剂；7例选用ACEI/ARB类+CCB类+利尿剂。服用4种抗高血压药的4例(3%)，服用CCB类、β受体阻滞药、利尿剂、ACEI(或ARB)类。
2 各类降压药物作用
, 百拇医药
ACEI类降压药物可有效持久降压，同时对靶器官有较好的保护作用，世界卫生组织(WHO)和我国“高血压治疗指南”将其列为一线降压药。ACEI类降压对于心室肥厚及心肌梗死后、心功能不全者以及糖尿病肾病患者特别适用。ARB类降压药通过阻断AngⅡ与受体AT1的结合，起到降压及保护靶器官的作用，另外还可间接激活血管紧张素Ⅱ受体AT2，从而导致血管舒张，以减轻心脏负担。ARB类降压药副作用与ACEI类相对较小，而降压效果相当，因此不耐受ACEI类的患者可选用ARB类。CCB类降压药是目前血透患者应用最多的一类。当血浆容量增加时，CCB的降压作用对血透患者极为明显，其降压作用十分可靠，且不影响糖及脂肪代谢，还有保护靶器官的作用。此类降压药可降低透析高血压患者心血管事件的发生率和死亡率。CCB类尤其适用于合并冠心病、心绞痛及周围血管疾病者。β受体阻断剂通过抑制肾上腺素受体减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。对于利尿剂，一项荟萃分析显示利尿剂组的平均舒张压较对照组降低11mmHg，总病死率降低11.4%，并对靶器官损害起一定的保护作用。
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3 降药物联用
高血压防治指南强调，大多数高血压患者需要2种降压药方可达到目标，高血压优化治疗方案研究发现，70%的高血压患者需要>2种降压药才能有效控制血压[5]。联合用药是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。本次调查结果显示合并高血压的透析患者110例(93%)需联合使用2种或2种以上降压药物，与国际和国内高血压治疗指南推荐小剂量联合用药的方法一致。现已证实有效的联合用药组合有：①ACEI或ARB和利尿剂：利尿剂激活RAS，可增强ACEI的降压作用，ACEI可防止利尿剂引起的电解质紊乱；②CCB和ACEI或ARB：两者有协同降压作用，且由于后者有扩张静脉作用，可抵消钙拮抗剂常见的踝部水肿不良反应；③钙拮抗剂和β受体阻断剂，两者协同，降压作用更强。
4 讨 论
血液透析合并高血压患者的治疗需依赖降压药才能使血压达标，大多数患者需联合应用两种至多种降压药，不同种类降压药各有其作用机制及疗效特点，临床上筛选药物需结合药物疗效、不良反应及患者经济能力等综合因素。目前，在不同降压药对血透合并高血压患者的确切作用方面尚缺乏充分的临床研究，尤其关于联合应用降压药物的研究，结果尚不一致，因此对于维持性血透合并高血压的患者还有待更多大型临床研究，以进一步评估不同种类降压药的疗效和安全性。
, 百拇医药
参考文献
[1] United States Department of Health and Human Services，Public Health Service，National Institutes of Health.USRDS 1998 Annual Data Report[R].Bethesda，MD：United States Renal Data System，1998.
[2] 陈香美，张利.透析患者高血压的治疗策略：我们应从何处开始[J].中国血液净化，2010，9(2)：60-62.
[3] MP Hrl，M Tepel.Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients[J].Minerva Med，2005，96(4)：277-85.
[4] Paniagua R，Amato D，Vonesh E，et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortalityrates in peritoneal dialysis：ADEMEX，a prospective，randomized，controlled trial[J].J Am Soc Ne-phrol，2002，13：1307-1320.
[5] 谢和辉，苏定冯.国际高血压治疗新药研究现状与展望[J].世界临床药物，2003，24(5)：265-269., 百拇医药(丁建 肖长江)
[关键词] 慢肾衰透析；高血压；药物治疗
透析患者中并发高血压者比例很高，高血压与其心血管疾病的发生及死亡密切相关[2]，据国外统计，血透患者中高血压的发生率高达70%-90%[3]，据美国肾脏病数据系统(united tatesrenal data system，USRDS)的报告显示，新进入腹膜透析的患者中，在接受降压药治疗者高达81%[4]。持续性高血压是透析患者发生心血管病变的重要原因，而维持性透析患者的首位死亡原因正是其心血管并发症。现在临床上常用的降压药物有：ACEI类，血管紧张素转化酶抑制药如贝那普利、卡托普利等常用；ARB类，血管紧张素2受体阻滞剂以缬沙坦，氯沙坦常用；CCB类，钙离子拮抗剂，以硝苯地平，非洛地平为代表；β受体阻滞剂，以酒石酸美托洛尔为代表；利尿剂，以氢氯噻嗪为代表。以下是2011年1月1日-2012年1月1日对118例透析并发高血压患者的药物降压治疗体会。
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1 血压控制情况
118例透析患者血压>140/90mmHg，平均血压170/100，显效96例，有效22例，无效0例；88例血压控制正常，30例血压>140/90mmHg但较前改善。服用1种抗高血压药物患者8例(7%)，全部选用ACEI/ARB类。服用2种抗高血压药物患者68例(58%)，48例选用钙离子拮抗剂(CCB)+血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素2受体阻滞剂(ARB)，20例患者选用钙离子拮抗剂(CCB)+β受体阻滞药。服用3种抗高血压药患者38例(32%)，14例选用钙离子拮抗剂(CCB)+β受体阻滞药以+ACEI或ARB类；10例选用ACEI/ARB类+β受体阻滞剂+利尿剂；7例选用CCB类+β受体阻滞药以+利尿剂；7例选用ACEI/ARB类+CCB类+利尿剂。服用4种抗高血压药的4例(3%)，服用CCB类、β受体阻滞药、利尿剂、ACEI(或ARB)类。
2 各类降压药物作用
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ACEI类降压药物可有效持久降压，同时对靶器官有较好的保护作用，世界卫生组织(WHO)和我国“高血压治疗指南”将其列为一线降压药。ACEI类降压对于心室肥厚及心肌梗死后、心功能不全者以及糖尿病肾病患者特别适用。ARB类降压药通过阻断AngⅡ与受体AT1的结合，起到降压及保护靶器官的作用，另外还可间接激活血管紧张素Ⅱ受体AT2，从而导致血管舒张，以减轻心脏负担。ARB类降压药副作用与ACEI类相对较小，而降压效果相当，因此不耐受ACEI类的患者可选用ARB类。CCB类降压药是目前血透患者应用最多的一类。当血浆容量增加时，CCB的降压作用对血透患者极为明显，其降压作用十分可靠，且不影响糖及脂肪代谢，还有保护靶器官的作用。此类降压药可降低透析高血压患者心血管事件的发生率和死亡率。CCB类尤其适用于合并冠心病、心绞痛及周围血管疾病者。β受体阻断剂通过抑制肾上腺素受体减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。对于利尿剂，一项荟萃分析显示利尿剂组的平均舒张压较对照组降低11mmHg，总病死率降低11.4%，并对靶器官损害起一定的保护作用。
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3 降药物联用
高血压防治指南强调，大多数高血压患者需要2种降压药方可达到目标，高血压优化治疗方案研究发现，70%的高血压患者需要>2种降压药才能有效控制血压[5]。联合用药是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。本次调查结果显示合并高血压的透析患者110例(93%)需联合使用2种或2种以上降压药物，与国际和国内高血压治疗指南推荐小剂量联合用药的方法一致。现已证实有效的联合用药组合有：①ACEI或ARB和利尿剂：利尿剂激活RAS，可增强ACEI的降压作用，ACEI可防止利尿剂引起的电解质紊乱；②CCB和ACEI或ARB：两者有协同降压作用，且由于后者有扩张静脉作用，可抵消钙拮抗剂常见的踝部水肿不良反应；③钙拮抗剂和β受体阻断剂，两者协同，降压作用更强。
4 讨 论
血液透析合并高血压患者的治疗需依赖降压药才能使血压达标，大多数患者需联合应用两种至多种降压药，不同种类降压药各有其作用机制及疗效特点，临床上筛选药物需结合药物疗效、不良反应及患者经济能力等综合因素。目前，在不同降压药对血透合并高血压患者的确切作用方面尚缺乏充分的临床研究，尤其关于联合应用降压药物的研究，结果尚不一致，因此对于维持性血透合并高血压的患者还有待更多大型临床研究，以进一步评估不同种类降压药的疗效和安全性。
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参考文献
[1] United States Department of Health and Human Services，Public Health Service，National Institutes of Health.USRDS 1998 Annual Data Report[R].Bethesda，MD：United States Renal Data System，1998.
[2] 陈香美，张利.透析患者高血压的治疗策略：我们应从何处开始[J].中国血液净化，2010，9(2)：60-62.
[3] MP Hrl，M Tepel.Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients[J].Minerva Med，2005，96(4)：277-85.
[4] Paniagua R，Amato D，Vonesh E，et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortalityrates in peritoneal dialysis：ADEMEX，a prospective，randomized，controlled trial[J].J Am Soc Ne-phrol，2002，13：1307-1320.
[5] 谢和辉，苏定冯.国际高血压治疗新药研究现状与展望[J].世界临床药物，2003，24(5)：265-269., 百拇医药(丁建 肖长江)