浅述清热泻火法在儿童反复呼吸道感染中的临床应用
[摘要]：儿童反复呼吸道感染是儿科临床常见疾病之一，其患病人数约占儿科门诊量的20%～30%，以虚证为主，但随着生活质量的提高，高脂肪、高蛋白的摄入，越来越多的体实易感儿，及本虚标实复感儿亦见于临床，清热泻火法的运用在儿童反复呼吸道感染中发挥了重要的作用。特于此浅述，以飨同道。
[关键词]：清热泻火法，儿童反复呼吸道感染，体实易感儿。
1中医对实证复感儿的认识
小儿反复呼吸道感染是指小儿反复发生上、下呼吸道感染，在一年内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁、超过一定范围的疾病，以6个月～6岁的小儿多见[1]。中医认为本病内因为肺脾肾三脏功能不足，卫外不固；外因为感受六淫之邪。内外相合，卫表失和，肺气失宣而发病。然小儿乃“纯阳”之体，感受外邪，易从阳化热；又脾胃常不足，饮食不知节制，易积滞。故病性常虚实夹杂，然以虚为主。但近年来，越来越多的临床资料显示，小儿反复呼吸道感染不仅有虚证，尚可见到实证，和体质的关系日见密切。李燕宁教授根据小儿自身体质的不同，分为体实易感儿和体虚易感儿两类。近年来，体实易感儿得到医家越来越多的关注，证治类型也逐渐完善，主要可分为以下几型：肺胃积热证、胃肠积热证、湿热郁阻证、肝脾失调证、郁火内伏证、气虚血瘀证，并多相兼食积内热的表现。
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2.中医对清热泻火法的认识
中医认为气血蕴结郁而化热，阴阳失衡，阳盛则热，阴虚亦可生热。气血阴阳乃五脏六腑之根本，小儿或外感六淫，或内伤食滞，五脏六腑气血阴阳皆可失衡或郁结，又小儿乃纯阳之体，易从阳化热或生风动火，故清热泻火法总得来说，包括：清脏腑热及清退郁热。具体涵盖：清心泻火法，如黄连解毒汤；清热利湿泻火法，如甘露消毒丹；清热涤痰泻火法，如黄连温胆汤；清胃泻火法，如玉女煎 ；清热通腑泻火法，如枳实导滞丸；清虚热、泻肾火法，如知柏地黄丸。
3 清热泻火法在反复呼吸道感染中的证治应用
3.1 肺胃积热证：
临床主要表现为反复感冒，时发咳嗽，咽红不退，时有咽痛，口臭，易手足汗出，睡眠欠安，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数。此类患儿平素可见慢性咽炎、慢性扁桃体肿大、咽红咽痛、颌下或颈部淋巴结肿大疼痛等。邢向晖教授认为肺胃实热证患儿多因感邪后治疗不当，或疗程不足，致余邪滞留不去；或因衣被过暖、营养过度、摄水不足等多种因素导致病灶隐伏，脏腑机能失调，气机怫郁，蕴积化热，上攻肺之门户咽喉，内蕴脾胃，郁热日久，外蒸腠理，易致卫表失固，一旦感邪，一触即发。治疗时以清肺热、泻胃火、养阴利咽为主，可选用银翘散及利咽汤加减；若兼扁桃体或淋巴结肿大者加夏枯草、山豆根散结消肿；有痰者加浙贝母、瓜蒌清热化痰；肺热重者加鱼腥草、桑白皮清泻肺热；咳喘加炙麻黄宣肺平喘。
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3.2 胃肠积热证
临床主要表现为反复感冒，咳嗽、咽红，口臭、厌食或食欲亢进、腹胀、大便秘结，舌红、苔厚、脉滑数。邢向晖教授认为此类患儿平时即有口臭、便秘等积热表现，平素喜食鱼虾海鲜、辛辣炙煿之品，久致热结胃肠，纳运困阻，每遇邪即感。治疗时以清热通腑泻火为主，方选凉膈散或枳实导滞丸加减，酌加清透之品，如连翘、薄荷、石膏等以疏散胃肠郁火。
3.3 湿热郁阻证
临床主要表现为：反复易感，平素易头晕头困，倦怠乏力，口苦口涩，时胸闷，忧虑多思， 偶伴见肢体沉重，面色少华晦暗，大便干稀不调， 舌暗、苔厚腻或黄，脉沉涩。针对此型姜鹏九[2] 等提出，应急则治标， 从标本分期辨证立法入手分2步论治，若为新感之邪，既有湿郁卫分之表证， 又有湿遏气机之里证， 当先以芳香辛散、轻宣淡渗之法， 宣化表里之湿邪， 以三仁汤加减，以宣上畅中渗下， 使湿利热清，标证消除。若表证既除，当视本证之属性，分别投以运脾益气补肺固表、补肾壮骨填阴温阳、清热导滞双解表里而缓图其本，以平为期。邢向晖教授认为，脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，或遇外湿，日久蕴热，湿遏热伏，中焦不畅，据此认为湿热证体质感邪后既有湿、热表现，又有气郁之征，可据湿重、热重，湿热并重之不同选用甘露消毒丹或王氏连朴饮加减。取芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，湿热无稽留之弊。
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3.4肝脾失调证
临床主要表现为：平素易感，形体消瘦或虚胖， 面白少华，山根泛青，毛发枯、直立，食少，易躁易怒，易汗，易食后即泻，大便干稀不调， 舌质淡红， 苔薄微腻， 脉细有力。陈凤媚等[3]认为此证型多因现代儿童活动量少，所欲不能，心理压力增大，气郁难疏，特殊环境易出现精神紧张或情绪失控的表现，以肝木偏亢为主，肝旺侮金乘土， 致肺卫不固， 脾失健运， 运化失职， 气血生化乏源， 卫外不固， 反复易感。具有肝常有余、脾常不足、肺常虚的生理病理特点。着眼于此，梁文旺[4]提出了“肝枢纽”法，以调肝理脾、益肺固表为主要治法。方选玉屏风散、四君子汤、四逆散三方化裁。其中根据虚实偏重的不同，或以泻肝为主，或以补脾理肺为主。单以补药为主，则枢机不利，邪气不透，郁结难散，仍易反复外感。
3.5 郁火内伏证
临床主要表现为：平素患儿易进食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，身体壮实，性情急躁，易口舌生疮，心烦易怒，手足心热或胸腹灼热或夜间及午后低热起伏，手足及头部易汗出，触冒外邪，则易突现发热、咽痛，大便干结，舌红，苔黄厚，脉数。周朋[5]认为此证涉及胃中郁火及食积郁火两方面，与心、胃两脏腑关系密切。治疗上主张清热泻火、消食通腑，并疏通壅滞，方选黄连内疏汤加减或以黄连解毒汤为主酌加大黄、枳实、神曲、炒莱菔子等清透邪热、泻下积滞之品。
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3.6 阴津不足、相火旺盛证
临床主要表现为：平素患儿喜进食温热类食品，不喜饮水，形体消瘦，面赤，性情急躁，易口舌生疮，唇红齿燥，肌肤失润，咽部暗红，反复不退，手足心热、胸腹灼热，午后潮热，心烦易怒，或伴腰酸不适，手足瘛瘲，大便干，舌红少津，苔少或剥脱，脉细数。邢向晖教授认为此证临床上并不少见，主要以胃津不足、肾阴虚损、相火亢盛为主，治疗上以清补气津、滋阴泻火为主，方选知柏地黄丸或沙参麦冬汤加减，方药以滋阴清热药为主，少佐清泻胃火及相火之品，如知母、黄柏、黄连等。
综上所述，小儿反复呼吸道感染病证虽然以虚证为主，但临床上实证及虚实夹杂证并不少见，故无论在急性感染期、临床迁延期还是恢复缓解期，都当重视实证的辨治。本篇偏于论述实热证型的证治，根据气血阴阳之所伤，选用不同的清热泻火法，在辩证论治中，扶正的同时，可随证加减清热泻火之品，使祛邪与补益相合，共奏鼓舞正气、驱邪外出之力。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]韩新民主编.中医儿科学[M]北京，高等教育出版社，2008，第1版：86.
[2]姜鹏九，姜奕奇，姜奕扬.三仁汤加减治疗小儿反复呼吸道感染26例[J].现代中西医结合杂志，2002，11(13)：1213-1214.
[3]陈凤媚，辜学敏，邓雪梅.肝脾同治法防治小儿呼吸道感染述要[J].中医药学刊，2005，23(4)：760-761.
[4]梁文旺.“肝枢纽”法则防治小儿反复呼吸道感染30例[J].陕西中医，2002，23(6)：493.
[5]周朋.黄连内疏汤治疗小儿反复呼吸道感染的体会[J].湖南中医杂志，2010，26(4)：82., http://www.100md.com(李华红 邢向晖)
[关键词]：清热泻火法，儿童反复呼吸道感染，体实易感儿。
1中医对实证复感儿的认识
小儿反复呼吸道感染是指小儿反复发生上、下呼吸道感染，在一年内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁、超过一定范围的疾病，以6个月～6岁的小儿多见[1]。中医认为本病内因为肺脾肾三脏功能不足，卫外不固；外因为感受六淫之邪。内外相合，卫表失和，肺气失宣而发病。然小儿乃“纯阳”之体，感受外邪，易从阳化热；又脾胃常不足，饮食不知节制，易积滞。故病性常虚实夹杂，然以虚为主。但近年来，越来越多的临床资料显示，小儿反复呼吸道感染不仅有虚证，尚可见到实证，和体质的关系日见密切。李燕宁教授根据小儿自身体质的不同，分为体实易感儿和体虚易感儿两类。近年来，体实易感儿得到医家越来越多的关注，证治类型也逐渐完善，主要可分为以下几型：肺胃积热证、胃肠积热证、湿热郁阻证、肝脾失调证、郁火内伏证、气虚血瘀证，并多相兼食积内热的表现。
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2.中医对清热泻火法的认识
中医认为气血蕴结郁而化热，阴阳失衡，阳盛则热，阴虚亦可生热。气血阴阳乃五脏六腑之根本，小儿或外感六淫，或内伤食滞，五脏六腑气血阴阳皆可失衡或郁结，又小儿乃纯阳之体，易从阳化热或生风动火，故清热泻火法总得来说，包括：清脏腑热及清退郁热。具体涵盖：清心泻火法，如黄连解毒汤；清热利湿泻火法，如甘露消毒丹；清热涤痰泻火法，如黄连温胆汤；清胃泻火法，如玉女煎 ；清热通腑泻火法，如枳实导滞丸；清虚热、泻肾火法，如知柏地黄丸。
3 清热泻火法在反复呼吸道感染中的证治应用
3.1 肺胃积热证：
临床主要表现为反复感冒，时发咳嗽，咽红不退，时有咽痛，口臭，易手足汗出，睡眠欠安，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数。此类患儿平素可见慢性咽炎、慢性扁桃体肿大、咽红咽痛、颌下或颈部淋巴结肿大疼痛等。邢向晖教授认为肺胃实热证患儿多因感邪后治疗不当，或疗程不足，致余邪滞留不去；或因衣被过暖、营养过度、摄水不足等多种因素导致病灶隐伏，脏腑机能失调，气机怫郁，蕴积化热，上攻肺之门户咽喉，内蕴脾胃，郁热日久，外蒸腠理，易致卫表失固，一旦感邪，一触即发。治疗时以清肺热、泻胃火、养阴利咽为主，可选用银翘散及利咽汤加减；若兼扁桃体或淋巴结肿大者加夏枯草、山豆根散结消肿；有痰者加浙贝母、瓜蒌清热化痰；肺热重者加鱼腥草、桑白皮清泻肺热；咳喘加炙麻黄宣肺平喘。
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3.2 胃肠积热证
临床主要表现为反复感冒，咳嗽、咽红，口臭、厌食或食欲亢进、腹胀、大便秘结，舌红、苔厚、脉滑数。邢向晖教授认为此类患儿平时即有口臭、便秘等积热表现，平素喜食鱼虾海鲜、辛辣炙煿之品，久致热结胃肠，纳运困阻，每遇邪即感。治疗时以清热通腑泻火为主，方选凉膈散或枳实导滞丸加减，酌加清透之品，如连翘、薄荷、石膏等以疏散胃肠郁火。
3.3 湿热郁阻证
临床主要表现为：反复易感，平素易头晕头困，倦怠乏力，口苦口涩，时胸闷，忧虑多思， 偶伴见肢体沉重，面色少华晦暗，大便干稀不调， 舌暗、苔厚腻或黄，脉沉涩。针对此型姜鹏九[2] 等提出，应急则治标， 从标本分期辨证立法入手分2步论治，若为新感之邪，既有湿郁卫分之表证， 又有湿遏气机之里证， 当先以芳香辛散、轻宣淡渗之法， 宣化表里之湿邪， 以三仁汤加减，以宣上畅中渗下， 使湿利热清，标证消除。若表证既除，当视本证之属性，分别投以运脾益气补肺固表、补肾壮骨填阴温阳、清热导滞双解表里而缓图其本，以平为期。邢向晖教授认为，脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，或遇外湿，日久蕴热，湿遏热伏，中焦不畅，据此认为湿热证体质感邪后既有湿、热表现，又有气郁之征，可据湿重、热重，湿热并重之不同选用甘露消毒丹或王氏连朴饮加减。取芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，湿热无稽留之弊。
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3.4肝脾失调证
临床主要表现为：平素易感，形体消瘦或虚胖， 面白少华，山根泛青，毛发枯、直立，食少，易躁易怒，易汗，易食后即泻，大便干稀不调， 舌质淡红， 苔薄微腻， 脉细有力。陈凤媚等[3]认为此证型多因现代儿童活动量少，所欲不能，心理压力增大，气郁难疏，特殊环境易出现精神紧张或情绪失控的表现，以肝木偏亢为主，肝旺侮金乘土， 致肺卫不固， 脾失健运， 运化失职， 气血生化乏源， 卫外不固， 反复易感。具有肝常有余、脾常不足、肺常虚的生理病理特点。着眼于此，梁文旺[4]提出了“肝枢纽”法，以调肝理脾、益肺固表为主要治法。方选玉屏风散、四君子汤、四逆散三方化裁。其中根据虚实偏重的不同，或以泻肝为主，或以补脾理肺为主。单以补药为主，则枢机不利，邪气不透，郁结难散，仍易反复外感。
3.5 郁火内伏证
临床主要表现为：平素患儿易进食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，身体壮实，性情急躁，易口舌生疮，心烦易怒，手足心热或胸腹灼热或夜间及午后低热起伏，手足及头部易汗出，触冒外邪，则易突现发热、咽痛，大便干结，舌红，苔黄厚，脉数。周朋[5]认为此证涉及胃中郁火及食积郁火两方面，与心、胃两脏腑关系密切。治疗上主张清热泻火、消食通腑，并疏通壅滞，方选黄连内疏汤加减或以黄连解毒汤为主酌加大黄、枳实、神曲、炒莱菔子等清透邪热、泻下积滞之品。
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3.6 阴津不足、相火旺盛证
临床主要表现为：平素患儿喜进食温热类食品，不喜饮水，形体消瘦，面赤，性情急躁，易口舌生疮，唇红齿燥，肌肤失润，咽部暗红，反复不退，手足心热、胸腹灼热，午后潮热，心烦易怒，或伴腰酸不适，手足瘛瘲，大便干，舌红少津，苔少或剥脱，脉细数。邢向晖教授认为此证临床上并不少见，主要以胃津不足、肾阴虚损、相火亢盛为主，治疗上以清补气津、滋阴泻火为主，方选知柏地黄丸或沙参麦冬汤加减，方药以滋阴清热药为主，少佐清泻胃火及相火之品，如知母、黄柏、黄连等。
综上所述，小儿反复呼吸道感染病证虽然以虚证为主，但临床上实证及虚实夹杂证并不少见，故无论在急性感染期、临床迁延期还是恢复缓解期，都当重视实证的辨治。本篇偏于论述实热证型的证治，根据气血阴阳之所伤，选用不同的清热泻火法，在辩证论治中，扶正的同时，可随证加减清热泻火之品，使祛邪与补益相合，共奏鼓舞正气、驱邪外出之力。
参考文献：
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[1]韩新民主编.中医儿科学[M]北京，高等教育出版社，2008，第1版：86.
[2]姜鹏九，姜奕奇，姜奕扬.三仁汤加减治疗小儿反复呼吸道感染26例[J].现代中西医结合杂志，2002，11(13)：1213-1214.
[3]陈凤媚，辜学敏，邓雪梅.肝脾同治法防治小儿呼吸道感染述要[J].中医药学刊，2005，23(4)：760-761.
[4]梁文旺.“肝枢纽”法则防治小儿反复呼吸道感染30例[J].陕西中医，2002，23(6)：493.
[5]周朋.黄连内疏汤治疗小儿反复呼吸道感染的体会[J].湖南中医杂志，2010，26(4)：82., http://www.100md.com(李华红 邢向晖)