腹腔镜结直肠手术的方法及术后并发症
[摘要]：目前， 腹腔镜结直肠手术处于技术发展和临床提高阶段要重视手术并发症的预防， 尽管这些并发症发生率较低，但若处理不当或不及时， 可能造成严重后果。随着我国腹腔镜结直肠癌手术的推广， 相应手术并发症的防治也逐渐倍受关注。
[关键词]：腹腔镜 手术方法 术后并发症
一、 手术方法
腹腔镜组采用气管插管全麻。手术均用四孔法操作。维持气腹压力为 1133～ 1160 kPa。按大肠肿瘤开腹手术的切除范围，用超声刀在结肠系膜根部游离拟切肠段系膜的血管，清扫系膜血管周围的脂肪及淋巴组织，用可吸收夹高位离断相应血管后，术者持超声刀 Gerota筋膜前由内向外游离， 直达升或降结肠旁沟。暴露十二指肠水平段、 输尿管及生殖血管，确保勿伤。系膜游离完毕后，向内侧牵拉结肠，超声刀快速切开结肠侧腹膜，游离肝、脾曲，完全游离升或降结肠。如为升结肠、横结肠或降结肠， 可通过左或右下腹小切口行体外传统缝合吻合。乙状结肠癌及中高位直肠癌则采取腔内双吻合术 ( double stap li ngtechnique ， DST )， 通过左下腹小切口近端结肠内置入吻合器钉座并荷包收紧，经肛门置入端端吻合器、对合钉座、击发吻合器， 完成吻合； 超低位直肠癌者行Miles手术，在用腹腔镜完成全直肠系膜切除后于直肠肿瘤上方 10cm离断直肠， 用乙状结肠在左下腹作人工肛门。传统手术组按传统手术方法进行。
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二、 手术中器官损伤
1、 胃肠道 胃肠道损伤的原因主要有机械性损伤，术中使用能量如电流、超声刀、微波等造成的热灼伤。机械性损伤多于术中发现， 而热灼伤通常在术后数日内才发现。如术中闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎表现时，应考虑有胃肠道损伤的可能。术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，气腹针或trocar引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应置胃管进行胃肠减压， 手术可照常进行，术后继续胃肠减压、 禁食补液并给予静滴抗生素。平卧位时，横结肠中部位于气腹针及腹腔镜trocar之下方，最易受损。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央， 如粘连时亦易受损。升、降结肠位于腹腔边缘，受损的机会较少。由于大肠内有细菌，即使少量的大肠液进入腹腔亦可引起严重并发症。对于大肠部位的小伤口、腹腔污染轻者，可考虑一期镜下缝合修补； 损伤较大、腹腔污染重者则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造口为宜，以后再行肠吻合术。由气腹针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂伴活动性出血或逐渐增大的血肿，应立即开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。
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2、 泌尿系统损伤 包括膀胱及输尿管损伤。术中膀胱涨满，或曾经有盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置改变时，易引起损伤[3]。膀胱浆膜损伤可保守治疗，放置尿管，应用抗生素预防感染，尿液变清后1～2d可拔除尿管。(1)腹膜内膀胱穿孔：术中如发现尿少、血尿、膀胱壁出现血肿时，应高度怀疑膀胱损伤；如镜下看到裂孔或盆腔内有尿液时，即可诊断膀胱损伤，可膀胱内注射美蓝以辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。为尽量减少膀胱损伤，术前应留置尿管，术中保持尿管通畅，掌握正确的气腹针及trocar穿刺技术。(2) 输尿管损伤：比膀胱损伤少见，多由于手术技术不成熟，盆腔解剖不熟悉或肿瘤较大侵犯压迫输尿管，游离直肠时误切断输尿管。治疗原则可根据损伤部位及范围采取输尿管内置Double-J管， 尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术等。预防措施包括熟悉输尿管解剖，手术时尽量避开输尿管易损伤的部位，必要时术中精确解剖输尿管，亦可于术前插入输尿管导管，以利术中指示。
3、 术中出血 腹腔镜结直肠术中出血多由于血管根部游离不彻底，因未行血管裸化而钳夹血管或牵拉血管张力过高致血管断裂发生一过性出血。此时术者及一助手分别用止血钳控制血管两断端，然后用Hemlock夹或钛夹分别夹闭血管断端 。如血管断裂后挛缩无法在短时间内控制出血，则用纱布压迫出血部位，果断中转开腹，免发生失血性休克。
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三、 术后并发症
1 、 术后吻合口出血 一般发生在术后早期。多为切割闭合器及吻合器使用不当或规格不适合，导致吻合口周围肠管血管闭合不严密所致，应根据压缩后的肠管厚度选择相应适合的钉仓；在夹闭或吻合肠管时尽量裸化预切肠管或包埋钉砧附近的肠管，仔细结扎肠壁系膜内的小血管。笔者遇到4例结直肠肿瘤术后吻合口出血的病人， 经输血及应用止血药物、控制血压等措施后痊愈。
2、 术后吻合口漏 其主要原因是镜下切割闭合器或吻合器规格不适合或使用不当所致。此外吻合口血运欠佳、张力过大、超低位吻合等也是发生吻合口漏的相关因素。预防措施包括保留吻合远近端肠管相应的血供，行低位直肠癌前切除术时尽量保留左结肠血管； 吻合结束后若吻合口张力过大，宜在镜下进一步游离远近端肠管系膜，保持吻合口无张力。此外吻合器的中心杆应尽量自直肠闭合线中点穿出，以减少因切割线交叉而闭合不佳。
3 、 盆腔自主神经损伤 盆腔自主神经损伤可以引起排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。预防措施主要是充分了解骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行，在行直肠癌根治术时游离与结扎肠系膜下动静脉及游离乙状结肠系膜时要在腹膜与筋膜间的间隙进行，即可防止误伤上述神经。总之，腹腔镜结直肠手术并发症与术者操作技巧密切相关，充分了解相关并发症发生的机制和预防措施，不断提高腹腔镜手术技巧，严格按照腹腔镜结直肠手术操作规。
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四、 结束语
腹腔镜外科手术同传统外科手术一样，首先应坚持提高手术成功率、降低手术风险、最大化地达到治疗效果的原则 。一些外科医师为腔镜手术而手术是违背此原则的。 在施行腹腔镜手术的过程中， 外科医师应始终保持头脑清醒，根据具体情况灵活选择术式，中转开腹作为一种在某些紧急情况下能有效降低手术风险的措施，不但不应视为手术失败，而且其方法是值得我们深入摸索和总结的。只有这样，才能真正提高术者的技术水平，更好地为患者服务，使患者受益。
参考文献
[1] 池畔；黄颖.腹腔镜结直肠癌根治术常见并发症及中转开腹
[2] 中国实用外科杂志。
[3] 刘灏；腹腔镜结直肠癌手术医源性损伤。, 百拇医药(王雪萍)
[关键词]：腹腔镜 手术方法 术后并发症
一、 手术方法
腹腔镜组采用气管插管全麻。手术均用四孔法操作。维持气腹压力为 1133～ 1160 kPa。按大肠肿瘤开腹手术的切除范围，用超声刀在结肠系膜根部游离拟切肠段系膜的血管，清扫系膜血管周围的脂肪及淋巴组织，用可吸收夹高位离断相应血管后，术者持超声刀 Gerota筋膜前由内向外游离， 直达升或降结肠旁沟。暴露十二指肠水平段、 输尿管及生殖血管，确保勿伤。系膜游离完毕后，向内侧牵拉结肠，超声刀快速切开结肠侧腹膜，游离肝、脾曲，完全游离升或降结肠。如为升结肠、横结肠或降结肠， 可通过左或右下腹小切口行体外传统缝合吻合。乙状结肠癌及中高位直肠癌则采取腔内双吻合术 ( double stap li ngtechnique ， DST )， 通过左下腹小切口近端结肠内置入吻合器钉座并荷包收紧，经肛门置入端端吻合器、对合钉座、击发吻合器， 完成吻合； 超低位直肠癌者行Miles手术，在用腹腔镜完成全直肠系膜切除后于直肠肿瘤上方 10cm离断直肠， 用乙状结肠在左下腹作人工肛门。传统手术组按传统手术方法进行。
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二、 手术中器官损伤
1、 胃肠道 胃肠道损伤的原因主要有机械性损伤，术中使用能量如电流、超声刀、微波等造成的热灼伤。机械性损伤多于术中发现， 而热灼伤通常在术后数日内才发现。如术中闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎表现时，应考虑有胃肠道损伤的可能。术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，气腹针或trocar引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应置胃管进行胃肠减压， 手术可照常进行，术后继续胃肠减压、 禁食补液并给予静滴抗生素。平卧位时，横结肠中部位于气腹针及腹腔镜trocar之下方，最易受损。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央， 如粘连时亦易受损。升、降结肠位于腹腔边缘，受损的机会较少。由于大肠内有细菌，即使少量的大肠液进入腹腔亦可引起严重并发症。对于大肠部位的小伤口、腹腔污染轻者，可考虑一期镜下缝合修补； 损伤较大、腹腔污染重者则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造口为宜，以后再行肠吻合术。由气腹针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂伴活动性出血或逐渐增大的血肿，应立即开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。
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2、 泌尿系统损伤 包括膀胱及输尿管损伤。术中膀胱涨满，或曾经有盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置改变时，易引起损伤[3]。膀胱浆膜损伤可保守治疗，放置尿管，应用抗生素预防感染，尿液变清后1～2d可拔除尿管。(1)腹膜内膀胱穿孔：术中如发现尿少、血尿、膀胱壁出现血肿时，应高度怀疑膀胱损伤；如镜下看到裂孔或盆腔内有尿液时，即可诊断膀胱损伤，可膀胱内注射美蓝以辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。为尽量减少膀胱损伤，术前应留置尿管，术中保持尿管通畅，掌握正确的气腹针及trocar穿刺技术。(2) 输尿管损伤：比膀胱损伤少见，多由于手术技术不成熟，盆腔解剖不熟悉或肿瘤较大侵犯压迫输尿管，游离直肠时误切断输尿管。治疗原则可根据损伤部位及范围采取输尿管内置Double-J管， 尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术等。预防措施包括熟悉输尿管解剖，手术时尽量避开输尿管易损伤的部位，必要时术中精确解剖输尿管，亦可于术前插入输尿管导管，以利术中指示。
3、 术中出血 腹腔镜结直肠术中出血多由于血管根部游离不彻底，因未行血管裸化而钳夹血管或牵拉血管张力过高致血管断裂发生一过性出血。此时术者及一助手分别用止血钳控制血管两断端，然后用Hemlock夹或钛夹分别夹闭血管断端 。如血管断裂后挛缩无法在短时间内控制出血，则用纱布压迫出血部位，果断中转开腹，免发生失血性休克。
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三、 术后并发症
1 、 术后吻合口出血 一般发生在术后早期。多为切割闭合器及吻合器使用不当或规格不适合，导致吻合口周围肠管血管闭合不严密所致，应根据压缩后的肠管厚度选择相应适合的钉仓；在夹闭或吻合肠管时尽量裸化预切肠管或包埋钉砧附近的肠管，仔细结扎肠壁系膜内的小血管。笔者遇到4例结直肠肿瘤术后吻合口出血的病人， 经输血及应用止血药物、控制血压等措施后痊愈。
2、 术后吻合口漏 其主要原因是镜下切割闭合器或吻合器规格不适合或使用不当所致。此外吻合口血运欠佳、张力过大、超低位吻合等也是发生吻合口漏的相关因素。预防措施包括保留吻合远近端肠管相应的血供，行低位直肠癌前切除术时尽量保留左结肠血管； 吻合结束后若吻合口张力过大，宜在镜下进一步游离远近端肠管系膜，保持吻合口无张力。此外吻合器的中心杆应尽量自直肠闭合线中点穿出，以减少因切割线交叉而闭合不佳。
3 、 盆腔自主神经损伤 盆腔自主神经损伤可以引起排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。预防措施主要是充分了解骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行，在行直肠癌根治术时游离与结扎肠系膜下动静脉及游离乙状结肠系膜时要在腹膜与筋膜间的间隙进行，即可防止误伤上述神经。总之，腹腔镜结直肠手术并发症与术者操作技巧密切相关，充分了解相关并发症发生的机制和预防措施，不断提高腹腔镜手术技巧，严格按照腹腔镜结直肠手术操作规。
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四、 结束语
腹腔镜外科手术同传统外科手术一样，首先应坚持提高手术成功率、降低手术风险、最大化地达到治疗效果的原则 。一些外科医师为腔镜手术而手术是违背此原则的。 在施行腹腔镜手术的过程中， 外科医师应始终保持头脑清醒，根据具体情况灵活选择术式，中转开腹作为一种在某些紧急情况下能有效降低手术风险的措施，不但不应视为手术失败，而且其方法是值得我们深入摸索和总结的。只有这样，才能真正提高术者的技术水平，更好地为患者服务，使患者受益。
参考文献
[1] 池畔；黄颖.腹腔镜结直肠癌根治术常见并发症及中转开腹
[2] 中国实用外科杂志。
[3] 刘灏；腹腔镜结直肠癌手术医源性损伤。, 百拇医药(王雪萍)