椎间融合加椎弓根内固定自体骨回植治疗腰椎滑脱
[摘要]目的：探讨腰椎滑脱的手术改进方法和疗效。方法：采用自体骨(自体椎板骨粒，棘突骨块植骨)TFC椎间融合加椎弓根内固定治疗腰椎滑脱28例。结果：28例均获得随访，随访时间6～36个月，平均14个月，无高度丢失及复位丢失。结论：椎弓根内固定TFC椎间融合可矫正椎体滑移，恢复脊柱的生理弧度，达到即刻稳定，提高植骨融合率。采用自体椎板，棘突植骨减少了并发症，节省了医疗费用。
[关健词]腰椎滑脱；椎体间TFC自体骨回植融合术；椎弓根内固定术
腰椎间植骨融合同时经椎弓根系统内固定是目前治疗腰椎滑脱效果最好的方法之一。常用的椎间融合手段有椎体间植骨包括自体和异体骨植入，椎体间钛合金支架(TFC和BAK)加自体松质骨椎间融合或后外侧横突间植骨等，椎弓根内固定系统多为钉棒系统，虽然临床疗效较肯定，但有些存在不同程度的并发症。自2002年3月2008年10月，我院采用自体植骨(自体椎板骨粒、棘突骨植骨)TFC椎间融合加椎弓根内固定治疗28例下腰椎滑脱，疗效满意，报告如下：
, http://www.100md.com
1临床资料
1.1一般资料
本组28例，男19例，女9例；年龄30～59岁。根据Meyerding分级其中Ⅰ度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例，真性滑脱25例，假性滑脱3例，腰椎滑脱合并椎间盘突出21例，腰椎滑脱合并椎管狭窄17例，滑脱节段腰3＼4，4例、腰4＼5，14例、腰5骶1，10例。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛及神经根性体征，影响其工作和生活质量，以下腰痛为主诉者11例，一侧腿痛8例，双侧腿痛5例，间歇性跛行4例，病程5～46个月，平均18个月。所有病例均行非手术治疗，效果不佳，18例症状加重。
1.2手术方法
患者俯卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉，取后正中切口，显露至椎板、关节突关节及两侧横突，在C型臂X线机透视下分别置入4枚椎弓根螺钉后，行椎管减压，松解神经根，峡部不连者，同时清除增生的纤维软骨样组织，安放RSS内固定系统，将滑脱腰椎复位并固定，然后行椎间盘切除，旋入1～2枚TFC，将减压时切除的滑脱腰椎椎板、棘突、关节突等骨去除软组织及软骨后制成颗粒状骨粒回植于椎体间，骨量不足时可加用异体骨或加取髂骨。术后卧床6～10周，后带腰围下地活动4～6周。
, 百拇医药
2结果
本组术中25例完全复位，1例Ⅱ度、2例Ⅲ度复位大于90%，完全复位率89.1%，(与黄长安等报告平均复位率86.6%相仿)[1]症状消失或是基本消失，无复发。术中完全利用自体椎板、棘突、关节突等。骨回植者26例，2例加取髂骨。随访6～36个月，平均14个月。影像学证实椎体间融合良好，28例无断钉、断棒和松动现象发生，椎间高度及椎体复位无丢失。
3讨论
3.1RSS系统联合TFC治疗腰椎滑脱的优越性，生物力学研究显示，当椎间隙被撑开，滑脱的椎体被复位而没有椎体间植骨(融合器)支持时，后方的椎弓根系统将承担80～90%的轴向负荷，因而易发生内固定失败，复位丢失。TFC则可支撑和稳定前、中柱撑开椎间隙，恢复椎间盘与椎间孔高度，解除对神经根的压迫，[2]恢复腰椎生理曲度，提供即刻与远期的稳定性，同时联合应用RSS系统，减少了融合器下陷，椎间高度丢失的可能。利用椎体间植骨融合，又减少了远期RSS系统螺钉松动、折断等并发症。本组28例无一例发生椎弓根钉松动、拔出，复位丢失等现象。
, http://www.100md.com
3.2对于腰椎滑脱的外科治疗中，大多数学者主张减压、复位、固定、融合是应遵循的基本原则。而彻底减压和稳定融合脊柱是腰椎滑脱手术的主要目的，彻底减压是手术的关健。[3]要完成和维持脊柱良好的矫正及稳定性的重建，最终都要依靠骨性融合。移植骨的来源有自体髂骨，自体椎板、棘突骨，异体骨等。取自体髂骨有并发取骨处疼痛，骨折的风险，异体骨则有出现排斥反应、不愈合、骨吸收而且增加医疗费用等不足。本组28例中26例采用自体椎板、棘突骨回植随访发现均获得了骨性融合。
3.3手术体会
腰椎滑脱的手术方式大同小异，复位内固定系统多为钉棒系统、钉板系统等，各有其特点。笔者采用后路RSS钉棒系统联合单枚及双枚TFC椎间融合器，自体椎板骨、棘突骨、关节突骨回植的方法取得较好的临床疗效，体会到在手术操作上需注意以下几个问题：①必需掌握熟练的椎弓根螺钉安放技术。由于骨质增生，峡部骨折，椎体滑移明显等原因导致椎弓根钉安放困难时，可先行椎管减压，暴露出滑移椎体的椎弓根，在直视下安放椎弓根螺钉，避免反复的穿刺椎弓根，减少术中损伤神经根、硬脊膜及术后椎弓根螺钉松动的可能。②椎管减压要彻底。切除椎板，增生内聚的关节突及椎间盘要彻底，充分松解神经根，从而使患者的下腰痛及神经根症状得到缓解成为可能。同时为TFC安放及植骨做好准备。③植骨要充分。笔者采用椎间安放单枚或双枚TFC。笔者认为能安放两枚TFC者尽量安放两枚。避免单枚TFC导致轴向不稳。植骨的数量，质量及部位是腰椎滑脱术后融合的关键。[4]在安放TFC前，先在椎间隙前部及椎间预铺骨粒，然后旋入TFC，再在TFC内充分植入骨粒，TFC植入椎间隙使其尾部到达椎体后缘深面2～4mm，避免医源性椎管狭窄发生。
, 百拇医药
参考文献
[1]黄长安，姚树俊，周立，等.椎体间植骨结合RF系统治疗腰椎滑脱症.骨与关节损伤杂志.2004，19(1)：48-49.
[2]张绍东，唐天驷，杨惠林，等.保留部分关节突后路腰椎间融合治疗腰椎间盘退行疾病.中国脊柱脊髓杂志.2004，14(6)：360.
[3]邹海兵，张功礼。RF-Ⅱ型椎弓根螺钉系统复位内固定并后路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱.骨与关节损伤杂志.2004，19(8)：546-547.
[4]肖睿，宋跃明，刘浩，等.腰椎滑脱术后失败的翻修手术治疗.中华骨科杂志.2007，27(1)：49-53., http://www.100md.com(方瑞田)
[关健词]腰椎滑脱；椎体间TFC自体骨回植融合术；椎弓根内固定术
腰椎间植骨融合同时经椎弓根系统内固定是目前治疗腰椎滑脱效果最好的方法之一。常用的椎间融合手段有椎体间植骨包括自体和异体骨植入，椎体间钛合金支架(TFC和BAK)加自体松质骨椎间融合或后外侧横突间植骨等，椎弓根内固定系统多为钉棒系统，虽然临床疗效较肯定，但有些存在不同程度的并发症。自2002年3月2008年10月，我院采用自体植骨(自体椎板骨粒、棘突骨植骨)TFC椎间融合加椎弓根内固定治疗28例下腰椎滑脱，疗效满意，报告如下：
, http://www.100md.com
1临床资料
1.1一般资料
本组28例，男19例，女9例；年龄30～59岁。根据Meyerding分级其中Ⅰ度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例，真性滑脱25例，假性滑脱3例，腰椎滑脱合并椎间盘突出21例，腰椎滑脱合并椎管狭窄17例，滑脱节段腰3＼4，4例、腰4＼5，14例、腰5骶1，10例。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛及神经根性体征，影响其工作和生活质量，以下腰痛为主诉者11例，一侧腿痛8例，双侧腿痛5例，间歇性跛行4例，病程5～46个月，平均18个月。所有病例均行非手术治疗，效果不佳，18例症状加重。
1.2手术方法
患者俯卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉，取后正中切口，显露至椎板、关节突关节及两侧横突，在C型臂X线机透视下分别置入4枚椎弓根螺钉后，行椎管减压，松解神经根，峡部不连者，同时清除增生的纤维软骨样组织，安放RSS内固定系统，将滑脱腰椎复位并固定，然后行椎间盘切除，旋入1～2枚TFC，将减压时切除的滑脱腰椎椎板、棘突、关节突等骨去除软组织及软骨后制成颗粒状骨粒回植于椎体间，骨量不足时可加用异体骨或加取髂骨。术后卧床6～10周，后带腰围下地活动4～6周。
, 百拇医药
2结果
本组术中25例完全复位，1例Ⅱ度、2例Ⅲ度复位大于90%，完全复位率89.1%，(与黄长安等报告平均复位率86.6%相仿)[1]症状消失或是基本消失，无复发。术中完全利用自体椎板、棘突、关节突等。骨回植者26例，2例加取髂骨。随访6～36个月，平均14个月。影像学证实椎体间融合良好，28例无断钉、断棒和松动现象发生，椎间高度及椎体复位无丢失。
3讨论
3.1RSS系统联合TFC治疗腰椎滑脱的优越性，生物力学研究显示，当椎间隙被撑开，滑脱的椎体被复位而没有椎体间植骨(融合器)支持时，后方的椎弓根系统将承担80～90%的轴向负荷，因而易发生内固定失败，复位丢失。TFC则可支撑和稳定前、中柱撑开椎间隙，恢复椎间盘与椎间孔高度，解除对神经根的压迫，[2]恢复腰椎生理曲度，提供即刻与远期的稳定性，同时联合应用RSS系统，减少了融合器下陷，椎间高度丢失的可能。利用椎体间植骨融合，又减少了远期RSS系统螺钉松动、折断等并发症。本组28例无一例发生椎弓根钉松动、拔出，复位丢失等现象。
, http://www.100md.com
3.2对于腰椎滑脱的外科治疗中，大多数学者主张减压、复位、固定、融合是应遵循的基本原则。而彻底减压和稳定融合脊柱是腰椎滑脱手术的主要目的，彻底减压是手术的关健。[3]要完成和维持脊柱良好的矫正及稳定性的重建，最终都要依靠骨性融合。移植骨的来源有自体髂骨，自体椎板、棘突骨，异体骨等。取自体髂骨有并发取骨处疼痛，骨折的风险，异体骨则有出现排斥反应、不愈合、骨吸收而且增加医疗费用等不足。本组28例中26例采用自体椎板、棘突骨回植随访发现均获得了骨性融合。
3.3手术体会
腰椎滑脱的手术方式大同小异，复位内固定系统多为钉棒系统、钉板系统等，各有其特点。笔者采用后路RSS钉棒系统联合单枚及双枚TFC椎间融合器，自体椎板骨、棘突骨、关节突骨回植的方法取得较好的临床疗效，体会到在手术操作上需注意以下几个问题：①必需掌握熟练的椎弓根螺钉安放技术。由于骨质增生，峡部骨折，椎体滑移明显等原因导致椎弓根钉安放困难时，可先行椎管减压，暴露出滑移椎体的椎弓根，在直视下安放椎弓根螺钉，避免反复的穿刺椎弓根，减少术中损伤神经根、硬脊膜及术后椎弓根螺钉松动的可能。②椎管减压要彻底。切除椎板，增生内聚的关节突及椎间盘要彻底，充分松解神经根，从而使患者的下腰痛及神经根症状得到缓解成为可能。同时为TFC安放及植骨做好准备。③植骨要充分。笔者采用椎间安放单枚或双枚TFC。笔者认为能安放两枚TFC者尽量安放两枚。避免单枚TFC导致轴向不稳。植骨的数量，质量及部位是腰椎滑脱术后融合的关键。[4]在安放TFC前，先在椎间隙前部及椎间预铺骨粒，然后旋入TFC，再在TFC内充分植入骨粒，TFC植入椎间隙使其尾部到达椎体后缘深面2～4mm，避免医源性椎管狭窄发生。
, 百拇医药
参考文献
[1]黄长安，姚树俊，周立，等.椎体间植骨结合RF系统治疗腰椎滑脱症.骨与关节损伤杂志.2004，19(1)：48-49.
[2]张绍东，唐天驷，杨惠林，等.保留部分关节突后路腰椎间融合治疗腰椎间盘退行疾病.中国脊柱脊髓杂志.2004，14(6)：360.
[3]邹海兵，张功礼。RF-Ⅱ型椎弓根螺钉系统复位内固定并后路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱.骨与关节损伤杂志.2004，19(8)：546-547.
[4]肖睿，宋跃明，刘浩，等.腰椎滑脱术后失败的翻修手术治疗.中华骨科杂志.2007，27(1)：49-53., http://www.100md.com(方瑞田)