异位妊娠药物保守治疗中转手术时机的选择
近年来，随着异位妊娠发病率逐年增高，有关异位妊娠的诊断和治疗方法日趋完善，出现了越来越多的药物治疗成功的文献报道。本文分析60例初始采取药物保守治疗的异位妊娠病例，对其预后及治疗过程中手术时机与方式的选择进行探讨如下。
1资料与方法
1.1 一般资料本组60例。年龄20—41岁，平均年龄28.2岁。均根据病史、体征、血β-hCG值和B超等确诊。入院时病情稳定，无病灶破裂及内出血征象，予以药物保守治疗。其中人流史38例，剖宫产11例，上环史12例，附件手术史5例(其中2例为第二次异位妊娠仅余一侧输卵管，1例结扎术后3年再行输卵管复通术后4个月的单侧输卵管妊娠。
1.2 药物治疗方法 31例采用MTX法：MTX0.4mg/kg.静脉注射，5天位一疗程。27例采用5-FU0.5-1g，静脉点滴，5天为一疗程。11例采用桃红四物汤加减，10天为一疗程。13例采用MTX联合中药或5-FU联合中药治疗。
1.3 药物治疗过程中的监测 除常规严密监测生命体征及腹部体征外，同时监测下述指标：(1)血β-HCG连续测定：每2-3天测一次，入院血β-hCG值为3.4-21ug/L，治疗过程中连续升高12例，4例维持高值，此16例血β-hCG最高平均值为29.4ug/L，余者呈下降趋势。
(2)B超检查：60例中有附件包块23例，其中3例可见妊娠囊，大多数为混合性包块，最大包块为9cm X6.8cm，治疗过程中包块逐渐向增大直径大于5cm者8例，基本维持不变者13例，缩小22例。
2结果
2.1 60例药物保守治疗过程中，41例药物治愈，19例最终于手术治愈，其中10例行患侧输卵管切除术。手术指征：12例病灶破裂内出血急诊行患侧输卵管切除术，术前β-hCG值最高值为31.3ug/L，术中探查出血量为800-1500ml；8例因包块渐进性增大择期行输卵管切除术。另10例行输卵管保守性手术，手术指征：(1)药物保守治疗过程中β-hCG无下降或包块无缩小者：(2)有生育要求者，此10例中5例壶腹部妊娠未破裂行输卵管造口术，2例流产型行伞端挤出胚胎形成术：；3例行胚胎取出缝合术。
2.2 本组60例中32例有生育要求，其中7例治愈出院后失访，余30例分别药物治愈18例，输卵管切除术制约9例，输卵管保守性手术治愈7例，术后于转经后1-2个月行输卵管通夜治疗及理疗。
3讨论
异位妊娠药物保守治疗中并发大出血休克等，需急诊手术，这已确定。但对于未破裂型异位妊娠，包块型等，则需根据β-HCG值，病人有无生育要求等综合考虑。
3.1 血β-HCG值对手术时机选择的意义 β-HCG作为反映滋养细胞活性的指标。临床上常采用连续测定来动态监测异位妊娠胎绒毛的侵蚀能力，本组60例异位妊娠药物治疗过程中，9例连续升高。4例维持高值，其结局为12例发生破裂而急诊行输卵管切除术，另4例为预防破裂行择期手术。目前，对于β-HCG值达到某一确切数据就需要选择手术尚无定论，估计个体对化疗药物敏感性不同，或是异位胚胎被包裹致β-HCG释放量少而不能真实反映绒毛活性等因素有关。我们认为，当药物治疗过程中β-HCG值仍持续升高或维持高值不下降孕囊呈破裂倾向，应及时选择手术治疗。其原因是：(1)可以避免不必要的失血过多，降低病死率，(2)对于有生育要求的患者，当发生破裂选择保留输卵管手术显然为时已晚。因此可为再破裂之前行保守性手术争得时间。(3)对于无生育要求的患者，可于手术中行对侧输卵管结扎术，降低再次异位妊娠的发生率。
3.2 包块异位妊娠手术时机的选择 包块的形成一般为异位妊娠囊、积血块机化与上行性感染共同形成的混合性包块，文献报道化疗和中药活血化瘀及抗炎治疗有效。但包块在短时间内难以吸收消除，并可能进一步与周围组织粘连导致输卵管周围组织炎，累及对侧输卵管，成为再次发生异位妊娠的高危因素。本组随访发生的异位妊娠4例和继发性不孕4例中，药物治疗中且包块占5例，治疗后包块长时间不缩小；切除组占2例，其中1例为药物治疗包块不缩小，并高β-hCG值破裂大出血，1例为包块渐进性增大，保守手术组占1例，为输卵管吻合术后异位妊娠。三组的发生率分别为27.8%、16.6%、10.0%，表明手术组再次异位妊娠和继发性不孕率低于药物组。此8例患者后经手术探查或子宫输卵管碘油造影多发现存在盆腔包块、粘连、输卵管积水不通畅等不利因素。我们认为手术可彻底清除病灶、积血块、分离粘连等，再辅以术后消炎和输卵管通液治疗，可减少盆腔炎的发生，提高输卵管通畅率，从而有效的提高宫内妊娠率及降低异位妊娠和继发不孕率。
3.3 鉴于异位妊娠患者多为生育年龄患者，且有相当一部分为未育或无健康存活孩子，治疗过程中应考虑：①减灭病灶的侵蚀力，临床上多以血β-hCG降至正常范围为治愈；②保留生育功能，减少患病影响妊娠的不利因素。前者多有化疗或阴道B超、腹腔镜引导下局部化疗成功的例子，而后者则以输卵管保守性手术成功率高。本文保守性手术10例，获宫内妊娠8例，宫内妊娠率为80.0%，与郎景和等报道的接近[1]。而未孕的2例中，1例避孕，另1例行输卵管造口术，术后通液治疗示部分通畅，术后2年未孕经子宫输卵管碘油造影示“双侧输卵管近端阻塞”，考虑原结扎部位粘连阻塞，尚在治疗。而获宫内妊娠8例中有2例为单条输卵管妊娠，行输卵管造口术于术后6个月以内获宫内妊娠。对于此类特殊类型的异位妊娠患者，更需要引起临床医师的重视[2]，如早期诊断，确诊后及时采取保守性手术治疗，以提高宫内妊娠率[3]。
参考文献
[1]郎景和，黄荣丽，吴葆祯 .输卵管妊娠的保守性手术. 中华妇产科杂志， 1989：4：207.
[2]刘莉 .中西医结合治疗异位妊娠63例. 实用中医杂志，1999，15，(1)：29
[3]杨晨，杨淑贤 .天花治疗异位妊娠105例临床分析.苏州医学院报.2001，21(5)：591, http://www.100md.com(骆晓梅 余梅)
1资料与方法
1.1 一般资料本组60例。年龄20—41岁，平均年龄28.2岁。均根据病史、体征、血β-hCG值和B超等确诊。入院时病情稳定，无病灶破裂及内出血征象，予以药物保守治疗。其中人流史38例，剖宫产11例，上环史12例，附件手术史5例(其中2例为第二次异位妊娠仅余一侧输卵管，1例结扎术后3年再行输卵管复通术后4个月的单侧输卵管妊娠。
1.2 药物治疗方法 31例采用MTX法：MTX0.4mg/kg.静脉注射，5天位一疗程。27例采用5-FU0.5-1g，静脉点滴，5天为一疗程。11例采用桃红四物汤加减，10天为一疗程。13例采用MTX联合中药或5-FU联合中药治疗。
1.3 药物治疗过程中的监测 除常规严密监测生命体征及腹部体征外，同时监测下述指标：(1)血β-HCG连续测定：每2-3天测一次，入院血β-hCG值为3.4-21ug/L，治疗过程中连续升高12例，4例维持高值，此16例血β-hCG最高平均值为29.4ug/L，余者呈下降趋势。
(2)B超检查：60例中有附件包块23例，其中3例可见妊娠囊，大多数为混合性包块，最大包块为9cm X6.8cm，治疗过程中包块逐渐向增大直径大于5cm者8例，基本维持不变者13例，缩小22例。
2结果
2.1 60例药物保守治疗过程中，41例药物治愈，19例最终于手术治愈，其中10例行患侧输卵管切除术。手术指征：12例病灶破裂内出血急诊行患侧输卵管切除术，术前β-hCG值最高值为31.3ug/L，术中探查出血量为800-1500ml；8例因包块渐进性增大择期行输卵管切除术。另10例行输卵管保守性手术，手术指征：(1)药物保守治疗过程中β-hCG无下降或包块无缩小者：(2)有生育要求者，此10例中5例壶腹部妊娠未破裂行输卵管造口术，2例流产型行伞端挤出胚胎形成术：；3例行胚胎取出缝合术。
2.2 本组60例中32例有生育要求，其中7例治愈出院后失访，余30例分别药物治愈18例，输卵管切除术制约9例，输卵管保守性手术治愈7例，术后于转经后1-2个月行输卵管通夜治疗及理疗。
3讨论
异位妊娠药物保守治疗中并发大出血休克等，需急诊手术，这已确定。但对于未破裂型异位妊娠，包块型等，则需根据β-HCG值，病人有无生育要求等综合考虑。
3.1 血β-HCG值对手术时机选择的意义 β-HCG作为反映滋养细胞活性的指标。临床上常采用连续测定来动态监测异位妊娠胎绒毛的侵蚀能力，本组60例异位妊娠药物治疗过程中，9例连续升高。4例维持高值，其结局为12例发生破裂而急诊行输卵管切除术，另4例为预防破裂行择期手术。目前，对于β-HCG值达到某一确切数据就需要选择手术尚无定论，估计个体对化疗药物敏感性不同，或是异位胚胎被包裹致β-HCG释放量少而不能真实反映绒毛活性等因素有关。我们认为，当药物治疗过程中β-HCG值仍持续升高或维持高值不下降孕囊呈破裂倾向，应及时选择手术治疗。其原因是：(1)可以避免不必要的失血过多，降低病死率，(2)对于有生育要求的患者，当发生破裂选择保留输卵管手术显然为时已晚。因此可为再破裂之前行保守性手术争得时间。(3)对于无生育要求的患者，可于手术中行对侧输卵管结扎术，降低再次异位妊娠的发生率。
3.2 包块异位妊娠手术时机的选择 包块的形成一般为异位妊娠囊、积血块机化与上行性感染共同形成的混合性包块，文献报道化疗和中药活血化瘀及抗炎治疗有效。但包块在短时间内难以吸收消除，并可能进一步与周围组织粘连导致输卵管周围组织炎，累及对侧输卵管，成为再次发生异位妊娠的高危因素。本组随访发生的异位妊娠4例和继发性不孕4例中，药物治疗中且包块占5例，治疗后包块长时间不缩小；切除组占2例，其中1例为药物治疗包块不缩小，并高β-hCG值破裂大出血，1例为包块渐进性增大，保守手术组占1例，为输卵管吻合术后异位妊娠。三组的发生率分别为27.8%、16.6%、10.0%，表明手术组再次异位妊娠和继发性不孕率低于药物组。此8例患者后经手术探查或子宫输卵管碘油造影多发现存在盆腔包块、粘连、输卵管积水不通畅等不利因素。我们认为手术可彻底清除病灶、积血块、分离粘连等，再辅以术后消炎和输卵管通液治疗，可减少盆腔炎的发生，提高输卵管通畅率，从而有效的提高宫内妊娠率及降低异位妊娠和继发不孕率。
3.3 鉴于异位妊娠患者多为生育年龄患者，且有相当一部分为未育或无健康存活孩子，治疗过程中应考虑：①减灭病灶的侵蚀力，临床上多以血β-hCG降至正常范围为治愈；②保留生育功能，减少患病影响妊娠的不利因素。前者多有化疗或阴道B超、腹腔镜引导下局部化疗成功的例子，而后者则以输卵管保守性手术成功率高。本文保守性手术10例，获宫内妊娠8例，宫内妊娠率为80.0%，与郎景和等报道的接近[1]。而未孕的2例中，1例避孕，另1例行输卵管造口术，术后通液治疗示部分通畅，术后2年未孕经子宫输卵管碘油造影示“双侧输卵管近端阻塞”，考虑原结扎部位粘连阻塞，尚在治疗。而获宫内妊娠8例中有2例为单条输卵管妊娠，行输卵管造口术于术后6个月以内获宫内妊娠。对于此类特殊类型的异位妊娠患者，更需要引起临床医师的重视[2]，如早期诊断，确诊后及时采取保守性手术治疗，以提高宫内妊娠率[3]。
参考文献
[1]郎景和，黄荣丽，吴葆祯 .输卵管妊娠的保守性手术. 中华妇产科杂志， 1989：4：207.
[2]刘莉 .中西医结合治疗异位妊娠63例. 实用中医杂志，1999，15，(1)：29
[3]杨晨，杨淑贤 .天花治疗异位妊娠105例临床分析.苏州医学院报.2001，21(5)：591, http://www.100md.com(骆晓梅 余梅)