1例中毒性表皮坏死松解症患者静脉输液管路维护的护理体会(1)
【摘 要】目的 通过对中毒性表皮坏死松解症患者外周静脉输液管路的维护，提高该类患者外周静脉穿刺的使用率。方法 本文采用回顾性分析法分析我院2012年收治的一例TEN患者外周静脉输液管路的维护方法，观察其安全性及实效性。结果 通过对该例患者外周静脉穿刺点固定方法的改良及维护，减少了病人静脉输液方面的痛苦，延长了静脉穿刺针的使用时间。结论 通过对该类患者外周静脉的有效维护，减少了因导管固定不牢、导管滑脱等造成的反复静脉穿刺以及因局部固定而引起的表皮脱落、感染等现象，有效的促进表皮的增长及黏膜的愈合，减轻患者的痛苦，提高了治愈疾病的机率。
【关键词】中毒性表皮坏死松解症；外周静脉；管路维护
中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)又称大疱性表皮松解萎缩型药疹(drug-induced bullosaepidermolysis)，是一种罕见的、皮肤和黏膜损害广泛而严重的表皮剥脱性或大疱性药物过敏反应[1]。临床表现为面部、腹部、腰骶部、四肢明显凹陷性水肿。头面、躯干及四肢近端多发散在的暗红斑，红斑基础上见水疱、大疱，疱液澄清，疱壁松弛，部分破溃，渗液明显，尼氏征阳性，口腔外生殖器及肛周黏膜多发片状糜烂[2]，全身大面积皮肤呈现剥脱样改变。
在治疗上常选用局部以及全身给药治疗，静脉输液是临床护理最基础的操作之一，也是全身给药的首选途径。目前，国内外对静脉穿刺的方法、以及针对静脉输液所产生的问题已经做了大量的相关性报道。而针对TEN患者静脉穿刺固定方法的临床报道则不多见，现将临床护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1病例介绍
患者，男性，68岁，诊断：“结肠癌”，在当地医院行“结肠癌根治术”术后常规给予抗炎、抑酸、保护肝脏及补液等对症支持治疗，于术后第三天病人突然出现全身大面积红斑、水泡伴发破溃性糜烂，体温升高达40℃。于当天下午由当地医院转入我院，急诊以“结肠癌术后伴发中毒性表皮松解症”收入我科继续治疗。查体：T：38.9℃ P：120次每分 P：24次/分BP：146/84mmHg；意识清醒，痛苦面容，全身大面积红斑、水泡、破溃性糜烂伴部分表皮脱落；口腔糜烂及口唇结痂，眼结膜、鼻腔、双耳以及阴囊等处呈破溃行糜烂。病人带入胃肠减压管一枚、导尿管一枚、腹腔引流管两枚(左右各一枚)、单腔颈内静脉置管一枚、右上肢套管针一枚。
2 护理措施
2.1 消毒隔离护理
将病人置于隔离病房，保持室内环境卫生清洁，注意室内温、湿度适宜，每日两次、每次30分钟紫外线消毒病房，消毒时应使用被单覆盖病人全身，防止裸露的皮肤黏膜长时间接受紫外线照射所引起皮肤的癌性病变。医疗操作时应严格执行无菌操作技术原则，限制探视及陪护人员数量，病人使用的床单、被罩及衣裤等必须进行严格的消毒灭菌处理，保持床单位的整洁、干燥。将大块的无菌干纱垫置于病人的背、臀部以及双下肢，促进渗出物的吸收，及时更换污染的纱垫及被褥，将病人置于带有防止压疮的气垫床上，防止压疮，增加病人的舒适度，减少并发症的发生。
2.2 不同静脉穿刺管路的维护
2.2.1外周浅静脉穿刺管路的维护
外周浅静脉穿刺时应选择年资较高，扎针技术过硬的护士来操作，尽量避免反复穿刺，保护病人全身的血管状况，减少病人的痛苦，在使用止血带时，应在穿刺点的上方使用藻酸钙钠盐敷料包裹穿刺肢体一周，然后再扎止血带，避免直接接触皮肤后造成局部皮肤破溃；在使用碘酒消毒皮肤时，尽量避免使用含有酒精的碘剂，一切操作均以减轻病人痛苦为前提。由于前期护理工作经验不足，对该类患者使用常规的静脉输液固定方法，即穿刺时直接扎止血带，穿刺结束后直接使用胶带固定，每次输液结束、拔除套管针或者每周进行颈内静脉敷料更换时都会强行将皮肤表皮撕脱，造成机械性损伤，加重病人的创伤，不仅给病人造成了痛苦，也加速了疾病的进展。笔者根据多年的临床经验以及查阅了大量的国内外相关性文献后，根据此类型病例的临床特征，制定了具有针对性的特殊管路维护方法，不仅减轻了病人的痛苦，同时还促进表皮的愈合。
有文献报道，藻酸钙钠盐敷料除具有保护创面的作用外，还具有加速创面的愈合作用。藻酸钙钠盐敷料是由海藻的天然提取物制成的含钙离子的高吸收藻酸盐类敷料纤维加工而成，与创面接触时通过离子交换生成可溶性的海藻酸钙。海藻酸钙可吸收本身重量20倍的渗液，是纱布的5～7倍。藻酸钙钠盐敷料适用于中至大量渗液和中至深度的伤口、感染性伤口、凝血功能欠佳或术后有出血的伤口[3]。
因藻酸钙钠盐敷料具有强大而快速吸收渗出液的能力，并且在吸收渗液后，可发生膨胀，起到凝胶的作用，因而，可固定在局部切口或皮肤上；在更换时，它可完全剥离，纤维不残留在创面上，不会造成机械性损伤。同时它还具有吸附细菌，阻挡细菌通过屏障的作用，并通过刺激伤口巨噬细胞的活化来增强创面抗致病菌的能力；还能够吸附红细胞和血小板，使其紧贴敷料不致出血。海藻酸钙释放的钙离子可诱导血小板活化，产生凝血因子和生长因子，起到止血和加速创面愈合的过程[3]，根据藻酸钙钠盐敷料的作用，将藻酸钙钠盐敷料应用于TEN患者静脉穿刺点的固定上，发现不仅可以保护局部皮肤黏膜，还可延长外周静脉穿刺针使用的时限，减少因导管固定不牢、导管滑脱造成的反复静脉穿刺以及因局部固定而引起的表皮脱落、感染等现象。现将具体方法阐述如下：
选择静脉穿刺点后，首先使用含有庆大霉素的生理盐水棉球轻轻擦拭穿刺点周围(范围10×10cm)，待干，其次，使用不含酒精的碘伏消毒剂消毒穿刺点周围的皮肤(范围10×10cm)，待干后，进行穿刺，穿刺结束后，使用剪裁合适大小藻酸钙钠盐敷料覆盖针柄以及穿刺点周围的皮肤上，并包裹肢体一周，注意保留穿刺点，将穿刺点暴露于视野下，将透明敷贴粘贴在藻酸盐敷料上，此时藻酸盐敷料的作用相当于人体的第二层皮肤，最后使用无菌弹力绷带固定；如果穿刺点周围皮肤已经脱落，仅剩鲜红色的创面，在固定时，应在创面表面薄薄涂抹一层溃疡粉，然后将藻酸钙钠盐敷料覆盖在创面上，最后使用无菌的弹力绷带包裹、固定整个穿刺肢体，注意：以上方法仅适用于双上肢及双下肢静脉穿刺固定，同时于头静脉、肘正中静脉行picc穿刺的患者也同样适用于此方法。 (王淑敏 郭慧玲 赵东旭)
【关键词】中毒性表皮坏死松解症；外周静脉；管路维护
中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)又称大疱性表皮松解萎缩型药疹(drug-induced bullosaepidermolysis)，是一种罕见的、皮肤和黏膜损害广泛而严重的表皮剥脱性或大疱性药物过敏反应[1]。临床表现为面部、腹部、腰骶部、四肢明显凹陷性水肿。头面、躯干及四肢近端多发散在的暗红斑，红斑基础上见水疱、大疱，疱液澄清，疱壁松弛，部分破溃，渗液明显，尼氏征阳性，口腔外生殖器及肛周黏膜多发片状糜烂[2]，全身大面积皮肤呈现剥脱样改变。
在治疗上常选用局部以及全身给药治疗，静脉输液是临床护理最基础的操作之一，也是全身给药的首选途径。目前，国内外对静脉穿刺的方法、以及针对静脉输液所产生的问题已经做了大量的相关性报道。而针对TEN患者静脉穿刺固定方法的临床报道则不多见，现将临床护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1病例介绍
患者，男性，68岁，诊断：“结肠癌”，在当地医院行“结肠癌根治术”术后常规给予抗炎、抑酸、保护肝脏及补液等对症支持治疗，于术后第三天病人突然出现全身大面积红斑、水泡伴发破溃性糜烂，体温升高达40℃。于当天下午由当地医院转入我院，急诊以“结肠癌术后伴发中毒性表皮松解症”收入我科继续治疗。查体：T：38.9℃ P：120次每分 P：24次/分BP：146/84mmHg；意识清醒，痛苦面容，全身大面积红斑、水泡、破溃性糜烂伴部分表皮脱落；口腔糜烂及口唇结痂，眼结膜、鼻腔、双耳以及阴囊等处呈破溃行糜烂。病人带入胃肠减压管一枚、导尿管一枚、腹腔引流管两枚(左右各一枚)、单腔颈内静脉置管一枚、右上肢套管针一枚。
2 护理措施
2.1 消毒隔离护理
将病人置于隔离病房，保持室内环境卫生清洁，注意室内温、湿度适宜，每日两次、每次30分钟紫外线消毒病房，消毒时应使用被单覆盖病人全身，防止裸露的皮肤黏膜长时间接受紫外线照射所引起皮肤的癌性病变。医疗操作时应严格执行无菌操作技术原则，限制探视及陪护人员数量，病人使用的床单、被罩及衣裤等必须进行严格的消毒灭菌处理，保持床单位的整洁、干燥。将大块的无菌干纱垫置于病人的背、臀部以及双下肢，促进渗出物的吸收，及时更换污染的纱垫及被褥，将病人置于带有防止压疮的气垫床上，防止压疮，增加病人的舒适度，减少并发症的发生。
2.2 不同静脉穿刺管路的维护
2.2.1外周浅静脉穿刺管路的维护
外周浅静脉穿刺时应选择年资较高，扎针技术过硬的护士来操作，尽量避免反复穿刺，保护病人全身的血管状况，减少病人的痛苦，在使用止血带时，应在穿刺点的上方使用藻酸钙钠盐敷料包裹穿刺肢体一周，然后再扎止血带，避免直接接触皮肤后造成局部皮肤破溃；在使用碘酒消毒皮肤时，尽量避免使用含有酒精的碘剂，一切操作均以减轻病人痛苦为前提。由于前期护理工作经验不足，对该类患者使用常规的静脉输液固定方法，即穿刺时直接扎止血带，穿刺结束后直接使用胶带固定，每次输液结束、拔除套管针或者每周进行颈内静脉敷料更换时都会强行将皮肤表皮撕脱，造成机械性损伤，加重病人的创伤，不仅给病人造成了痛苦，也加速了疾病的进展。笔者根据多年的临床经验以及查阅了大量的国内外相关性文献后，根据此类型病例的临床特征，制定了具有针对性的特殊管路维护方法，不仅减轻了病人的痛苦，同时还促进表皮的愈合。
有文献报道，藻酸钙钠盐敷料除具有保护创面的作用外，还具有加速创面的愈合作用。藻酸钙钠盐敷料是由海藻的天然提取物制成的含钙离子的高吸收藻酸盐类敷料纤维加工而成，与创面接触时通过离子交换生成可溶性的海藻酸钙。海藻酸钙可吸收本身重量20倍的渗液，是纱布的5～7倍。藻酸钙钠盐敷料适用于中至大量渗液和中至深度的伤口、感染性伤口、凝血功能欠佳或术后有出血的伤口[3]。
因藻酸钙钠盐敷料具有强大而快速吸收渗出液的能力，并且在吸收渗液后，可发生膨胀，起到凝胶的作用，因而，可固定在局部切口或皮肤上；在更换时，它可完全剥离，纤维不残留在创面上，不会造成机械性损伤。同时它还具有吸附细菌，阻挡细菌通过屏障的作用，并通过刺激伤口巨噬细胞的活化来增强创面抗致病菌的能力；还能够吸附红细胞和血小板，使其紧贴敷料不致出血。海藻酸钙释放的钙离子可诱导血小板活化，产生凝血因子和生长因子，起到止血和加速创面愈合的过程[3]，根据藻酸钙钠盐敷料的作用，将藻酸钙钠盐敷料应用于TEN患者静脉穿刺点的固定上，发现不仅可以保护局部皮肤黏膜，还可延长外周静脉穿刺针使用的时限，减少因导管固定不牢、导管滑脱造成的反复静脉穿刺以及因局部固定而引起的表皮脱落、感染等现象。现将具体方法阐述如下：
选择静脉穿刺点后，首先使用含有庆大霉素的生理盐水棉球轻轻擦拭穿刺点周围(范围10×10cm)，待干，其次，使用不含酒精的碘伏消毒剂消毒穿刺点周围的皮肤(范围10×10cm)，待干后，进行穿刺，穿刺结束后，使用剪裁合适大小藻酸钙钠盐敷料覆盖针柄以及穿刺点周围的皮肤上，并包裹肢体一周，注意保留穿刺点，将穿刺点暴露于视野下，将透明敷贴粘贴在藻酸盐敷料上，此时藻酸盐敷料的作用相当于人体的第二层皮肤，最后使用无菌弹力绷带固定；如果穿刺点周围皮肤已经脱落，仅剩鲜红色的创面，在固定时，应在创面表面薄薄涂抹一层溃疡粉，然后将藻酸钙钠盐敷料覆盖在创面上，最后使用无菌的弹力绷带包裹、固定整个穿刺肢体，注意：以上方法仅适用于双上肢及双下肢静脉穿刺固定，同时于头静脉、肘正中静脉行picc穿刺的患者也同样适用于此方法。 (王淑敏 郭慧玲 赵东旭)