3.2.1非计划拔管发生的原因分析 见表1显示非计划拔管在护理不良事件46例中有18例，占39.13%。

    原因分析如下①低层级护理人员对意识障碍，烦躁病人肢体约束不够，评估不到位，未合理应用镇静药，病人自行拔管。②管路未妥善固定，致病人活动时管路滑脱。③护士对病人及家属的健康指导不到位，护患沟通障碍，病人不能耐受置管引起的不适，自行拔管。

    3.2.2院内压疮的原因分析 见表1显示院内压疮在护理不良事件46例中有12例，占26.09%。

    原因分析如下①低层级护理人员对压疮的知识及防护措施掌握不全，思想上未引起重视。②基础知识落实不到位，未及时为病人翻身，造成皮肤受损。③病人本身疾病因素，如水肿明显，营养状况差，皮肤感觉功能减退。

    3.2.3药液外渗的原因分析 见表1显示药液外渗在护理不良事件46例中有8例 ......