蒋毅 王毅检 刘磊 范勇 周建伟

    (上海市华山医院宝山分院骨科，上海200431)

    肱骨近端骨折约占全部骨折的5%，肱骨骨折的45%，在老年患者骨折发病率中仅次于髋部和桡骨远端骨折。肱骨近端骨折多见于65岁以上的老年骨质疏松症患者，也可发生于年轻患者，后者多见于高能量损伤和车祸伤[1,2]。约80%的肱骨近端骨折无移位和较小移位，可保守治疗，但移位较大的肱骨近端骨折的治疗尚存争议[3]，多数学者主张手术治疗，特别是切开复位内固定[2,4,5]。Thalhammer等[6]和Szysz kowitz等[7]报道，由于肱骨近端骨折存在较高并发症，故治疗选择上仍有其不确定性，固定方法仍未统一。锁定接骨板系统可改善骨质疏松症患者的固定强度[8,9]，提高稳定性，可早期活动和功能锻炼；微创技术的应用可减少软组织的进一步创伤{10}，为锁定接骨板提供更大优势。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    2007年5月至2011年12月，我科采用三角肌-胸大肌入路31例和劈三角肌入路55例，锁定接骨板(Philos Synthes，威高)治疗肱骨近端骨折86例，男26例，女60例；年龄29～92岁，平均68.6岁；左侧50例，右侧36例，所有患者均以右侧为优势侧；车祸伤18例，跌伤47例，高处坠落伤12例，运动伤5例，棍棒打伤4例。术前患肢均未进行过手术。按照Neer分型：二部分骨折23例，三部分骨折49例，四部分骨折14例，均为新鲜闭合性骨折。外伤至手术时间2～14 d，平均6 d。术前均行影像学检查，包括肱骨近端正位和穿胸位X线片，三部分及以上骨折患者行CT检查。

    1.2 治疗方法

    所有患者均于全麻下仰卧位行切开复位锁定接骨板治疗。手术取三角肌-胸大肌入路和劈分三角肌入路，术中显露肱骨近端骨折，复位后克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视下确定复位效果，复位良好后将锁定接骨板放置于肱骨近端大结节下1 cm左右，以防止肩峰撞击。钻孔时勿钻透对侧皮质，避免螺钉尾部穿过关节面进入关节腔。测深后选择长度合适的锁定螺钉，用扭力扳手将螺钉拧入，一般固定4～5枚螺钉。生物力学表明肱骨近端上方和内侧柱骨小梁强度最大，应尽量从外侧向内后上方置钉[11]，修复软组织，尤其注意肩袖的修复，临时克氏针固定或缝线固定于接骨板侧孔中，关闭切口，放置负压引流。

    1.3 术后处理

    所有患者行早期被动活动，不活动时肩部绑带保护6周。术后2周内进行简单钟摆练习，被动活动至30°；术后3周在医护人员指导和协助下进行肩内收和内旋活动 ......