郭卫

    (北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京100044)

    原发恶性骨肿瘤好发于儿童和青少年，是造成这一年龄段人群死亡和致残的重要因素。近二十年来，保肢已经逐渐成为原发肢体恶性骨肿瘤的主要手术方式。所谓保肢手术是指在彻底切除肢体肿瘤的前提下保留患者肢体及功能，是相对于截肢而言的一种新的治疗理念。恶性骨肿瘤瘤段截除后进行肢体功能的重建是一个复杂的系统工程，目前主要的重建方法是使用人工关节假体来恢复骨骼的连续性及关节功能。

    近年来，肿瘤型人工假体在保肢手术中的应用逐年增多，人工假体重建虽然可以早期负重活动并且有着较好的术后功能，但采用肿瘤型人工关节假体重建肢体功能后也会带来诸多并发症，包括假体的松动、折断、感染等一系列的问题。如何不断改进人工假体的设计、生产是目前国际上的研究热点。感染是最难处理的并发症，近年来假体的发展并没有使感染率有所下降。无菌性松动的发生主要是因为存在应力遮挡或应力集中，通过假体设计的改进可以降低松动率，近年一种新型“加压式”肿瘤型人工假体通过避免应力遮挡取得了满意的短期随访结果。可延长假体逐渐成为儿童保肢治疗的首选，特别是近年来出现的无创可延长假体。目前每年仍有相当数量的肿瘤型人工假体翻修手术。假体固定方式(水泥或生物固定)仍然是该领域的热门话题，近年文献报道的水泥固定和生物固定的无菌性松动率都很低，哪种方法更有优势目前尚无定论。虽然人工假体在一些方面有着明显的优势，但在选择重建方式时还应注意有异体骨重建、金属假体-异体骨复合体或肿瘤骨灭活等多种重建方法可以选择，只有根据具体的病例选择恰当的重建方式才能取得最好的效果。

    1 发展历史

    20世纪70年代早期，随着在美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心进行的以阿霉素和大剂量甲氨蝶呤为主的化疗的出现，Ralph Marcove，Kenneth Francis和Hugh Watts等外科医生开始应用定制式假体重建肿瘤切除后骨缺损，这标志着骨肿瘤领域保肢治疗的开始。保肢治疗的发展是多学科共同发展的结果，其中包括对肿瘤生物学深入的理解，新辅助化疗的出现，准确的影像学技术，日臻成熟的外科技术，材料科学的发展，人工假体设计逐步完善等等。这些学科的发展使得恶性骨肿瘤的保肢治疗在20世纪70年代末逐渐完善。保肢治疗中常见的重建方式有异体骨移植(allograft)，自体骨移植(autograft)，人工假体重建(endoprosthesis)以及异体/自体骨人工假体复合重建(allo/autograft prosthesis composite,APC) ......