何锐 杨柳 郭林 陈昊 张颖

    (第三军医大学附属西南医院关节外科中心，重庆400038)

    全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)术后出现急性动脉栓塞的发病率极低。形成该并发症的原因包括动脉血栓、动静脉瘘、动脉瘤、动脉断裂，文献报道其发生率仅为0.03%～0.17%[1,2]。截至2006年，文献中陆续报道了40例TKA术后急性动脉栓塞的病例[3]。对于骨科医师而言，这一发病率极低的并发症却给治疗带来极大的挑战，因为急性下肢缺血可能导致截肢[3,4]。本文报道了1例TKA术后发生在股动脉中段的急性动脉栓塞，尽管骨科医师、血管外科医师在栓塞后9 h内积极采用了动脉介入导管溶栓术、股动脉切开取栓术进行治疗，但仍未能重建患侧下肢血供。本文针对该罕见并发症进行文献回顾与综述，并讨论导致股动脉栓塞的致病机制。

    1 病例介绍

    患者，女，64岁，左膝关节反复疼痛12年余，渐进性加重伴活动受限3个月。负重位X线片示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形(图1)。该患者血压轻度升高，波动于130～145 mmHg/80～90 mmHg，未予服药治疗。无长期卧床病史、糖尿病史、吸烟史，无全身应用激素类药物史，无下肢肿胀及静脉曲张病史。入院体格检查：左膝关节外翻畸形，无明显肿胀，左膝关节屈伸活动度0°～95°，双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。术前血栓相关实验室检查：RBC 4.39X1012/L；HGB 140 g/L；APTT 24.2 s；TT 17.5 s；PT 9.8 s；D-二聚体 319 μg/L。

    血栓弹性测量：凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板聚集功能、凝血综合指数未见异常。下肢血管彩超：股动脉少量粥样硬化斑块(混合斑)。心脏彩超：左室舒张早期弛张功能降低，射血分数65%，未见湍流和附壁血栓。心电图：正常心电图表现，未见房颤等病理表现。

    2010年7月9日于硬腰联合麻醉下行左侧TKA，手术使用止血带，充气压力为270 mmHg，充气时间为118 min。由于没有屈曲挛缩畸形，术后未对后方关节囊进行任何松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好，末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。术后40 min出现左下肢远端足趾皮肤苍白，左膝关节以下皮温低，迅速放松弹力绷带。扪及足背动脉搏动微弱，逐渐减弱直至不能扪及，患肢远端足趾甲床充盈反应差，打开关节内负压引流管(负压为600 mmHg)并反复屈伸左膝关节，2 h内共引流出血性液体40 ml。术后100 min床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清 ......