张亮 蒋毅 周一新

    (北京积水潭医院矫形骨科，北京100035)

    前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤及其继发的膝关节不稳定可以导致关节软骨磨损以及骨关节炎(osteoarthritis,OA)的提前发生[1,2]，据估计，美国每年发生的ACL损伤病例可超过20万例[3]。某项针对单纯ACL损伤患者平均35年的随访研究提示，该病例组患者恢复高强度运动后发生半月板和软骨损伤以及继发OA的几率超过95%[4]；另一项研究提示，运动员在发生ACL损伤后即使不合并膝关节不稳定的临床症状而发生膝关节退行性OA的几率为100%[5]，上述两组患者在35年内接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的风险至少在40%以上[4,5]。因此，该类患者正在成为TKA的重要治疗对象之一。

    原发性膝关节OA患者也可在无明确创伤史的背景下发生ACL的继发性断裂或功能不全[6]，这也成为严重膝关节OA的特征性病理改变之一。文献报告严重OA患者的ACL功能不全发生率为25%～33%[7-9]。Wada等[9]在术中发现OA和类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)出现ACL功能不全的比例高达75%，其中完全缺失者占50%，部分撕裂者占25%；但该比例在因轻度OA而行关节镜清理术的病例中仅为7%[10]。因此对于OA和RA患者而言，TKA对于ACL功能状态的评价及其保留与替代也是一个值得关注的问题。

    1 ACL损伤的病理改变

    Louboutin等[10]总结了ACL损伤后继发膝关节OA的主要原因：①关节软骨、半月板以及ACL的原发损伤；②创伤后引发的关节不稳定；③ACL损伤后的局部生物力学机制变化。ACL的主要生理功能在于限制胫骨在矢状面的前后移位以及提供膝关节旋转方位的稳定性。同时，作为限制胫骨前向移位的动力结构，腘绳肌在发挥其生理功能时有赖于ACL上的本体感受器，一旦后者发生损伤，该拮抗机制削弱甚至丧失，加速内侧半月板、内侧关节面软骨以及周围关节囊和韧带的退变和磨损，并使膝关节对于因不稳定而发生继发性损伤的易感性明显增加[11,12]。从文献中所报告的TKA治疗因ACL损伤继发OA而行TKA的结果来看，ACL的原发损伤和后续治疗将会对TKA手术造成一定的难度。Hoxie等[13]报告了36例ACL外伤重建后行TKA的结果，患者行TKA时的平均年龄为53岁，距ACL重建平均间隔19.1年，平均随访45个月，术后功能评分以及伸膝迟滞水平与对照组相比并无显著性差异 ......