李东海 康鹏德 谭振 谢小伟 杨周源

    (四川大学华西医院骨科，成都610041)

    全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)目前已被临床验证是治疗膝骨关节炎的一种成熟技术，但由于膝关节解剖位置、结构特殊，术者技术水平不一以及髌股关节的特殊性，术后容易发生各种并发症而影响疗效。国外报道，TKA术后患者中膝前疼痛的发生率为8%～50%[1,2]。文献报道，膝前疼痛患者中60%为剧烈疼痛，30%为中度疼痛[3]。如不加以控制，膝前疼痛将会影响全身各脏器功能的康复及患肢膝关节活动度的恢复。目前，关于膝前疼痛的发病机制、诊断及治疗已取得了较大进展。膝前疼痛的因素很多，其中非关节因素以及关节的生物性因素、功能性因素、机械性因素为其主要因素。本文结合国内外研究的最新进展，着重介绍后三种因素引起的TKA术后膝前疼痛以及其引起疼痛的机制。

    1 非关节因素引起的TKA术后膝前疼痛

    TKA术后膝前疼痛的非手术因素分为不可变因素和可变因素，其中不可变因素包括女性、有严重的术前疼痛、疼痛阈值低以及年龄低等；可变因素包括焦虑、抑郁和对疼痛进程的错误期望等。Brander等[4]报道，焦虑和抑郁程度与术后疼痛评分密切相关。而术后几个月内对疼痛缓解的期望未得到满足，可能引起患者害怕和不安，而这种情绪又将影响疼痛的缓解进程[5]。进行TKA前应该对患者进行告知，使患者能了解整个康复过程，以有助于其疼痛的缓解，必要时可给予心理辅导，以帮助患者舒缓情绪、放松心态，可以收到很好的效果。

    2 关节因素引起的TKA术后膝前疼痛

    关节因素引起的TKA术后膝前疼痛包括关节内生物性因素、功能性因素和机械性因素，生物性因素包括关节感染、金属过敏、关节僵硬等；动力性因素包括肌肉失平衡、动态外翻等；机械性因素包括假体装置位置不良、髌骨骨折、假体无菌性松动等。

    2.1 关节内生物因素引起的TKA术后膝前疼痛

    2.1.1 感染因素

    感染应该是TKA术后膝前疼痛首先应考虑的病因，可通过临床症状和实验室检查来诊断，通常可通过C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞计数、微生物培养等指标来判断。其机制可能为感染引起的局部严重炎症反应，其产生的多种炎性介质如激肽类、三磷酸腺苷、5-羟色胺、组胺等均能直接或间接地改变感觉神经传入纤维膜离子通道的通透性，影响感觉纤维的代谢和兴奋性，从而改变感受器感受热和机械刺激所产生的疼痛的性质、强度和持续时间。

    2.1.2 金属过敏 ......