孟浩 杜培 王飞 孙天胜

    (陆军总医院骨科，北京100700)

    述评?

    脊柱外科加速康复围术期需要重视的问题

    孟浩 杜培△王飞△孙天胜*

    (陆军总医院骨科，北京100700)

    加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理与心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。其内容涉及术前、术中及术后各个方面。而目前，临床脊柱外科医师重手术操作而轻围术期管理的现象仍然明显。究其原因，一是对手术应激对患者正常生理状态的影响认识不够，二是对消除这些应激的综合措施理解不够。基于脊柱手术特点，本文将脊柱外科加速康复核心组成部分做一较为详细介绍，涉及术中补液管理、疼痛管理及出血控制。

    加速康复；脊柱手术；围手术期管理

    1 围术期液体管理

    目前的研究[1]表明，对手术后患者进行合理精确的液体治疗，可显著降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者的预后。脊柱外科手术涉及使用内固定，手术时间长，均为俯卧位等因素，创伤较大、出血量多，可导致术中血流动力学发生剧烈的波动，增加手术和麻醉的风险，使围术期的并发症及死亡率升高。因此，对于手术患者的液体管理是脊柱外科及麻醉科医师共同面临的重要课题。目前，目标导向治疗(goal-directed therapy,GDT)根据患者围术期血流动力学变化进行个体化补液治疗，防止围术期循环容量不足或过量以提供理想的容量状态，是改善患者预后的一个重要措施。其在脊柱外科的应用将会带给患者实质的益处，是脊柱外科术后加速康复的重要组成部分。

    1.1 什么是GDT？

    GDT就是有明确目标(提高心输出量和组织氧供为治疗目标)的治疗，治疗目的在于，通过使用各种药物和措施，将心脏指数(cardiac index,CI)及氧输送量提高到一个超常状态。根据每一个患者不同的容量状态，采取个体化的补液方案，从而优化患者围术期血流动力学指标。通过最优化的心脏前负荷，既可以保证微循环的灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，改善预后，缩短住院时间[2]。传统的围术期血流动力学监测基于患者的生理需要量，通过血压、心率、尿量等来指导输液以避免围术期组织灌注不足，这往往是不可靠的。生理性目标导向治疗可为高危患者提供恰当的氧供与灌注，有效保护围术期胃肠道功能，纠正高危患者的血流动力学异常，防止严重的炎性反应，降低心血管系统并发症的发生，改善其预后。

    1988年Shoemaker等[3]首次提出围术期理想循环状态的概念 ......