张笑 彭慧明 边焱焱 翁习生

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730)

    使用金属假体实施人工髋、膝关节置换术已有40余年。人工膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后，患者可以恢复满意的关节活动功能和较正常的日常生活能力[2]。随着人们对生活质量要求的提高，金属内植物的使用越来越广泛。在美国，1990～2002年13年间，TKA的数量已经增长1.5倍[3]。但在手术操作成功的前提下，有近20%的患者因各种原因对手术结果并不满意[4]，更有甚者，在去除感染等常见并发症后，出现了诸如皮肤红斑、湿疹、关节顽固性疼痛，甚至关节僵硬及假体松动的症状[5]。早在20年前，Merritt就对此了提出金属过敏的解释[6]。但因发病率低，诊断困难，所以假体金属过敏的话题一直具有争议，也一直未被作为一种造成人工关节置换术失败的重要原因。过去，人们认为这种个体发病率<1%，但最近的一些研究显示这种对金属内植物的过敏反应可能达到5%[7]，因此我们不得不重新重视假体金属过敏这种因素。

    1 金属过敏的病理生理过程

    20世纪60、70年代，髋关节假体使用的是金属对金属的形式，后来因为这种假体会导致钴、铬金属离子释放进入血液、头发，甚至导致金属过敏和假体松动而逐渐弃用[8]。但目前全膝关节表面置换术采用的膝关节假体股骨部分最常见的仍是由钴铬合金制作而成，在Thakur报道的5例TKA术后金属过敏患者均采用了Stryker的钴铬合金假体[9]。那么是否是假体中的钴、铬成分导致了金属过敏的发生呢？

    一般认为处于体内的假体金属部分将逐渐被体液腐蚀而释放金属离子，这些金属离子被称为半抗原，本身并不具有免疫原性，但其在与蛋白质载体结合后，可被免疫系统有效识别而产生免疫原性[10]。镍、钴、铬离子都是最常见的半抗原。Cadosch等[11]在假体周围包膜中检测到相当水平的钴、铬金属离子进一步验证了这种假设。

    这类由金属假体引起的过敏反应一般认为是由T细胞介导的Ⅳ型超敏反应。发生于假体周围的超敏反应的机制尚不明确，但同样为金属过敏的ACD(allergic contact dermatitis，变态反应性接触性皮炎)原理研究较多 ......