许凯 刘常宇 夏仁云 肖骏

    (华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，武汉430030)

    合并严重骨缺损的膝关节翻修是关节外科医师面临的重要难题之一，涉及骨缺损修复、假体选择、软组织再平衡、膝关节功能重建、初期及远期稳定性获得等多个问题。精准全面的术前评估为手术策略制定，完善术前准备和精准手术实施提供有力保障。

    1 临床资料

    患者，女，74岁，因“双膝关节置换术后6年，左膝疼痛2年”入院。现病史：患者6年前因双膝骨关节炎于当地医院行一期双侧膝关节置换术，手术顺利，术后4个月恢复无痛正常行走。2年前无明显诱因出现左膝疼痛，行走时明显，伴间歇性肿胀，右膝正常。当地医院X线片示，左股骨内侧髁骨溶解表现，股骨假体外侧移位(图1A)，双能X线检查示骨质疏松，予阿仑膦酸钠、钙尔奇骨化三醇抗骨质疏松治疗并嘱减少负重。但患者疼痛逐渐加重，发展为行走困难，以及夜间静息性疼痛伴肿胀。来院后拍摄X线片示，右膝假体位置正常，左膝假体明显移位(图1B、C)，遂入院拟行膝关节置换翻修术。

    考虑到患者74岁高龄，合并骨缺损及假体移位，全面准确的术前评估十分必要。

    1.1 ISCH基础情况评估

    既往高血压病史数年，控制良好(135/72 mmHg)，无糖尿病史，否认冠心病及脑血管意外病史，否认传染性疾病史；人体质量指数(body mass index,BMI)33 kg/m2(体重90 kg，身高165 cm)；双能X线片示中度骨质疏松；术前查血常规、肝肾功能、凝血功能、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白等均处正常范围；双下肢彩超及颈静脉彩超检查未见异常。

    1.2 专科情况评估

    双下肢等长，活动度伸5°、屈110°；主、被动活动均诱发膝关节疼痛；内侧应力试验阴性，外侧应力试验可疑；皮肤软组织条件良好，足背动脉搏动可及；站立位全长片示右下肢力线正常，左下肢膝内翻13°；膝关节正侧位片示关节线位于腓骨小头上方21 mm，向股骨近段移位13 mm，并相对股骨力线向外侧移位15 mm；进一步CT三维重建显示股骨内侧髁存在，外侧髁缺损,股骨远端缺损13 mm，后髁骨缺损约16.5 mm，属结构性骨缺损(图2)。

    1.3 手术治疗

    根据术前检查诊断为无菌性假体松动，根据骨缺损类型和侧副韧带功能选择CCK假体行一期膝关节翻修术。术中发现假体完全松动，内衬中柱有磨损痕迹。彻底清理骨水泥、肉芽组织、骨赘后股骨呈结构性骨缺损，胫骨呈局限腔隙性骨缺损；应用20 mm金属垫块修复股骨远端和后方骨缺损 ......