王倩邓微*李庭朱仕文孙旭吴新宝

    (1.北京积水潭医院内分泌科，北京100035；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京100035)

    北京积水潭医院是以骨科为特色的综合性医院，骨科手术量非常大，尤其是以骨折为主的创伤骨科手术，主要分为急诊手术和择期手术，均为中等程度以上或大手术，要求血糖达标迅速、平稳、安全度过围手术期。糖尿病患者在骨折围手术期面临很多困难，糖尿病酮症、高血糖、低血糖等的发生风险增加；此外，糖尿病史长的患者多伴有冠心病、高血压、脑血管疾病等合并症，甚至糖尿病肾病等并发症，手术风险和麻醉意外均显著高于非糖尿病患者。其原因在于：①糖尿病患者围手术期应激加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使患者血糖在原有基础上进一步升高；②术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及疼痛等应激可诱发机体分泌皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，促使血糖增高；③围手术期患者根据病情需要使用激素、肠内外营养等，进一步增加高血糖的风险；④长时间禁食可引起患者低血糖和血糖剧烈波动。北京积水潭医院将高血糖定义为患者住院期间任意时间点的血糖>7.8 mmol/L[1]，造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。本教程针对北京积水潭医院创伤骨科制定了围手术期血糖管理方案。

    1 术前评估及术前准备

    1.1 术前评估

    ①对于既往有糖尿病史的患者，术前应明确糖尿病类型、病程、目前治疗方案、血糖控制情况、低血糖发作情况、有无糖尿病合并症以及并发症，监测三餐前、后及睡前血糖，常规查糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、尿常规。②对于既往无糖尿病史的患者，如果年龄超过45岁或者体质指数(body mass index,BMI)≥25 kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，推荐筛查HbA1c。HbA1c≥6.5%可诊断为糖尿病；HbA1c<6.5%，且合并血糖升高者，提示存在应激性高血糖。③筛查引起围手术期血糖波动的因素，如使用糖皮质激素、缩血管药物和免疫抑制剂等可引起血糖升高。合并心力衰竭、严重感染的患者，低血糖发生风险增加。

    1.2 术前准备

    根据糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和程度来进行个体化治疗。患者年龄>65岁、糖尿病史超过5年，空腹血糖>13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间>90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的危险因素。围手术期糖尿病或应激性高血糖患者的目标是最小的代谢紊乱、避免不幸事件及尽快恢复血糖稳定 ......