周启云田华

    (1.青海省人民医院骨科，西宁810007；2.北京大学第三医院骨科，北京100191)

    全膝关节置换围手术期大量出血和居高不下的输血率是目前医师、患者和社会共同面临的一个棘手问题。Friedman等[1]研究指出单侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)术后输血率为4%～46%，双侧TKA术后输血率达31%～72%，全膝关节翻修患者几乎都需要输1～2 U悬浮红细胞。输血导致的潜在风险，如血源性疾病传播、机体免疫抑制、急性溶血等问题直接影响患者预后，严重时会导致死亡[2]。输血已被认为是导致术后假体周围感染(periprosthetic joint infection,PJI)发生的独立危险因素[3]。因此，为了减少围手术期出血量和降低术后输血率，关节外科医师已提出多种围手术期血液管理模式，按干预实施时间分为术前、术中、术后3个阶段。术前干预手段包括应用预存式自身献血、急性等容性血液稀释、术前补充铁剂和促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)。

    术中干预措施包括应用氨甲环酸、纤维蛋白胶制剂/凝血酶复合物、富血小板血浆、控制性低压麻醉技术、止血带技术、肾上腺素与局麻药混合关节周围注射、术中自体血回输技术。术后干预措施包括引流管理、术后引流液回输、冰敷疗法、加压包扎。上述模式的应用已明显降低了TKA术后的出血量和输血率[3-7]。然而，对于是否在初次TKA常规放置引流存在争议。放置引流的初衷是为了排出关节腔内积聚的血液，防止血肿形成、减轻术后肢体肿痛等情况的发生[8]。然而，引流也有令人担忧的一面，研究[9,10]认为引流减少了关节腔的血液填塞作用从而可能导致术后失血量和输血率增加。引流管内的细菌定植可能会增加潜在感染风险[11]。放置引流同样会增加手术时间、护理任务及住院费用[12]。引流管放置后会阻碍术后早期进行康复训练而延长住院时间[12]。因此，有必要进行TKA中引流的必要性评价，从而指导临床诊疗。

    1 资料与方法

    1.1 纳入及排除标准

    纳入标准：①膝骨关节炎患者；②接受初次、单侧全膝关节置换手术；③采用后交叉韧带替代型假体；④病历资料完整；⑤2个月内获得随访。

    排除标准：①膝关节翻修、自身免疫性关节炎、创伤性关节炎患者；②采用后交叉韧带保留型假体患者；③术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)低于100 g/L者；④合并出血性疾病、恶性肿瘤、周围神经血管疾病或血管栓塞病史者；⑤使用导航技术的患者；⑥合并肾功能不全、肝功能不全、严重心脏疾患(或近12个月行冠脉支架置入)、严重呼吸系统疾患者 ......