戴坤权 姚粤峰 熊奡 王德利 康斌*

    (1.福建中医药大学附属泉州市正骨医院脊柱科，福建泉州 362000；2.北京大学深圳医院骨关节科，广东深圳 518036)

    踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的4%，其中7%～44%的踝关节骨折累及后踝[1,2]。当踝关节骨折累及后踝，创伤性关节炎的发生风险明显升高，患者足部功能恢复和预后也相对较差[3,4]。临床上对于后踝骨折的手术指征仍存在争议，传统以踝关节侧位X线片上后踝骨块累及关节面超过25%且移位超过2 mm作为手术指征，但近年来有扩大手术指征的趋势[5]。本研究回顾性分析2013年1月至2017年12月于我院手术治疗三踝骨折患者的病例资料，通过比较后踝骨块大小及固定与否对三踝骨折预后的影响，探讨后踝骨折的手术指征，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    回顾性分析2013年1月至2017年12月于我院手术治疗的三踝骨折患者。纳入标准：①年龄14～80岁；②影像学确诊为三踝骨折；③有完整病历及影像学资料(包括手术前后踝关节正侧位X线片及术前踝关节CT平扫+三维重建)。排除标准：①病理性或非创伤性踝关节骨折患者；②合并其他部位外伤或双侧踝关节骨折患者；③随访不足9个月。经入排标准筛选，共纳入63例三踝骨折患者，其中男23例，女40例；年龄17～69岁，平均(41.4±11.6)岁。骨折按照Weber分型：B型43例，C型20例。随访时间9～27个月，平均(16.9±5.2)个月。

    1.2 分组方法

    参照龚晓峰等[6]的方法，选取距离胫距关节间隙最近的后踝骨折CT 横断面图像，用Image-Pro Plus 6.0软件测量计算后踝骨块占胫骨远端关节面面积大小(图1)，以此将三踝骨折患者分为<10%(A，31例)、10%～25%(B，24例)、>25%(C，8例)三组，并进一步根据后踝固定与否将A、B两组患者分别分组。

    1.3 手术方法及术后处理

    患者术前常规消肿处理，待踝关节皮肤出现皮皱后可行手术治疗。采用全身麻醉或椎管内麻醉，根据手术入路选择仰卧位或俯卧位，术中常规使用止血带止血。固定外踝骨折时采用踝关节外侧入路暴露外踝，仔细复位后用接骨板在腓骨远端作内固定。根据后踝骨块大小和术者的判断决定是否固定后踝，可采用外踝原皮肤切口或踝关节后内侧入路暴露后踝进行复位内固定，或采用拉力螺钉经皮从踝关节前方到后方固定后踝 ......