李凯 孙立 田晓滨

    (1.贵州医科大学，贵阳 550001；2.贵州省人民医院骨科，贵阳 550002；3.贵州医科大学附属医院骨科，贵阳 550001)

    全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是终末期膝关节疾病有效的治疗方法。美国研究数据表明，2005～2030年初次TKA的需求预计将增长673%[1]。但TKA手术创伤大，术后患者遭受剧烈疼痛。疼痛会影响患者的肢体功能锻炼、睡眠质量、增加住院时间及费用，成为影响手术效果及患者满意度的非常重要的因素之一[2]。因此，术后理想的疼痛控制对于促进患者快速康复极为重要。

    随着国内膝关节置换病例数的增加，术后理想的疼痛控制困扰着关节外科医师。目前TKA术后镇痛方式有术前口服超前镇痛、术中关节周围鸡尾酒注射、超声引导下周围神经阻滞、术后患者自控静脉镇痛、术后静脉或口服镇痛等多模式镇痛，但这些方法的镇痛效果仍不理想。随着超声医学在神经阻滞技术的快速发展，阻滞膝关节感觉神经疼痛向中枢传递而不影响肌力成为一种新的方法，但许多关节外科医师对这种新方法的研究进展缺乏了解。本文从膝关节周围神经解剖特点、周围神经阻滞临床应用、阻滞方式及研究热点进行综述。

    1 膝关节周围神经解剖特点

    膝关节神经起源于腰丛(股神经、闭孔神经及股外侧皮神经)和骶丛(坐骨神经)[3,4]。Choi等[5]在2011年首次描述“膝神经”一词，指膝关节感觉神经。Fonkoue等[6]研究显示，股内侧肌神经、隐神经、闭孔神经膝关节前支及坐骨神经分支，这些神经均为膝关节前内侧提供感觉支配，而股内侧肌神经、隐神经是股神经的分支。坐骨神经和股外侧神经为膝关节上外侧提供感觉神经支配，腓总神经为其下外侧象限提供感觉神经支配，胫神经和闭孔神经的膝关节后支为膝关节后方提供感觉支配。研究表明，支配膝关节感觉神经是股中间皮神经、股内侧神经、隐神经、股外侧神经、膝下内侧神经、膝下外侧神经[6]。

    支配膝关节前方及内侧感觉的神经主要是股神经分支(隐神经、股内侧肌神经及股中间皮神经)及闭孔神经前支[7]。收肌管(adductor canal,AC)里有隐神经、股内侧神经及闭孔神经前支走行，均为前内侧关节囊提供神经支配[3,6,8]。股内侧神经虽然支配股内侧肌肉运动，但对膝关节内侧关节囊感觉支配有着更重要意义[3,9]。

    膝关节后方感觉支配由坐骨神经分支(胫神经及腓总神经)支配。Johnston等[7]研究显示膝关节后方的感觉神经主要位于腘窝神经丛，这间隙有坐骨神经及胫神经的关节支、闭孔神经膝关节后支走行 ......