张宪高 张一 王志强,2*

    (1.华北理工大学附属医院骨科，河北唐山 063000；2.河北省创伤研究所，河北唐山 063000)

    随着创伤骨科手术技术的进步，pilon 骨折的术后疗效也越来越得到肯定，但对于pilon 骨折的最佳手术入路选择，目前尚无统一共识。目前pilon 骨折的手术入路众多，且近年pilon 骨折的手术入路有所创新，因此有必要对不同手术入路的适应证、优缺点及最新研究进展进行全面综述，本文首先对pilon 骨折经典手术入路的适应证、优缺点及最新入路的研究进展进行全面综述，然后对单一入路和联合入路进行对比，最后阐明目前pilon 骨折手术入路方面研究存在的不足之处，并对pilon 骨折手术入路未来发展进行展望，为完善创新手术入路提供参考。

    1 前内侧入路

    前内侧入路由Rüedi 和Allg?wer 提出，是目前pilon 骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性pilon骨折效果良好。前内侧入路自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝尖下1.5 cm 处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块[1]。

    1.1 适应证

    ①胫骨骨折角>90°的pilon骨折；②基本上所有AO/OTA 43-C 型pilon 骨折均适用，尤其内侧柱pilon骨折；③主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧的pilon骨折。

    1.2 优点

    解剖简单，没有重要的神经血管组织通过，容易掌握。

    1.3 局限性[2,3]

    ①难以显露外侧柱，对前外侧的Tillaux-Chaput骨折块暴露及直视下复位较困难，因此不适于外侧柱有骨折者；②此入路需要前内侧有较大的皮瓣存活；③术后发生切口周围软组织感染坏死和骨髓炎的概率较高；④该切口入路周围软组织覆盖少，切口裂开胫骨易直接外露，且植入内固定物易突起外露，容易并发切口愈合问题。

    2 改良前内侧入路

    该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。改良前内侧入路切口起自踝上约15 cm处，沿胫骨嵴外侧约1 cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以105°至110°角弧形拐向内踝下方1 cm 左右。当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。切开伸肌支持带、前侧踝关节囊，将外侧软组织用拉钩牵开，可从侧面暴露整个Tillaux-Chaput骨折块 ......