李学谦 施忠民

    (1.上海交通大学医学院，上海 200025；2.上海交通大学附属第六人民医院足踝外科，上海 200233)

    距骨是负重的主要结构之一，距骨病损对于下肢负重影响很大，严重者会导致足踝部功能受限[1]。距骨骨折通常为高能量损伤，发生率往往较低，但多数为复杂骨折[2,3]；近年来随着交通事故发生率及高处坠落患者增多，距骨骨折发生率有上升趋势[4]。距骨骨软骨损伤指距骨关节面或软骨下骨的损伤，是导致踝关节痛、不稳、骨关节炎的常见原因[5]。如果按照Elias 等[6]提出的将距骨分成9个区域，则相应病变最常位于内侧中部[7]。由于内踝的覆盖，距骨周围有骨性遮挡，常规的前内侧手术入路对距骨内侧病损不能很好地显露[8]。内踝截骨术(medial malleolus osteotomy)将距骨内侧骨性遮挡截断以显露距骨，对累及内侧部的距骨骨折和骨软骨病变提供极佳的治疗入路[9,10]。内踝截骨的方式有多种，每种方式都各有优缺点，目前并没有标准的截骨方式[11,12]。截骨后充分暴露距骨病损就可以选择具体治疗方案。截骨端的内固定包括传统的张力带固定、螺钉固定和新型接骨板内固定等。本文对内踝截骨术的临床应用及进展进行综述。

    1 相关解剖结构

    内踝是胫骨远端内下方的突起，内踝表面覆盖的软组织较少，有大隐静脉及其属支和隐神经通过，分离软组织时要注意保护大隐静脉和隐神经，结扎大隐静脉的属支。逐层分离软组织，可见内踝的前方由内向外分别是胫前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱，内侧由前向后分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱，它们从内踝的后方经过，可见胫骨与胫距关节囊，前侧切开关节囊显露内踝穹窿部，并将胫后肌腱腱鞘打开，将胫后肌腱及其后的血管神经束向后牵拉以保护肌腱及血管神经束。内踝处有三角韧带附着，截骨点通常在内踝近端2 cm处由内上向外下，内踝截骨后需要将远侧截骨端连同三角韧带浅层向下牵拉以充分暴露距骨内侧病变，截骨后将内踝与肌腱分离方能将远侧截骨端翻起。

    2 截骨指征

    内踝截骨术主要用于距骨体骨折特别是累及内侧部分的骨折[1,4]；大的距骨的骨软骨损伤，特别是合并囊性变的损伤，累及内侧部分[13-15]。

    Muir 等[10]通过对如何选择垂直进入距骨穹窿的手术入路的研究，发现17%(10%～24%)的内侧距骨穹窿不实行截骨术是无法达到垂直入路的，采用内踝截骨可将内侧的病灶完全显露。Thordarson和Kaku[16]认为内踝截骨是广泛显露距骨穹窿的一种很好的、可重复使用的方法 ......