早孕合并宫外孕腹腔镜手术后保胎成功1例(1)
【摘 要】目的：通过妊娠期腹腔镜手术去除宫外妊娠并保留宫内宫外同时妊娠患者宫内胚胎。方法：采用腹腔镜技术行经腹腔镜患侧输卵管切除术，术后给予保胎对症治疗。结果：腹腔镜手术治疗宫外孕的同时，可以使宫内宫外同时妊娠患者得以保留宫内胚胎。结论：治疗宫内宫外同时妊娠的最佳方法是经腹腔镜手术治疗，同时尽量保留宫内妊娠。
【关键词】宫内宫外同时妊娠；腹腔镜手术；保胎
自然妊娠发生宫内宫外同时妊娠(heterotopicpregnancy，HP)的概率很低，其发生率小于1/3万[1]，然而近年来，随着促排卵药物的应用、辅助生殖技术的开展以及性传播疾病的蔓延，其发病率呈上升趋势。在美国，自然妊娠发生宫内宫外同时妊娠的概率约3.3/10万～6.4/10万，而1999—2002年间，辅助生殖技术后宫内宫外同时妊娠发生率为152/10万[2]。而这部分患者通常因多年不孕有强烈的保胎要求，希望能够治疗宫外妊娠的同时保留正常的胚胎。本科收治 1例IVF-ET后发生 HP的患者，行腹腔镜下双侧输卵管切除术，术后宫内胚胎发育良好出院并足月分娩一活婴，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，26岁，因“停经46天，阴道不规则流血(少量咖啡色分泌物)5小时”于2012年3月11日入院。平素月经规律，6/30天，量中，无痛经，末次月经2012年1月25日，患者于2012年2月11日行IVF-ET，患者停经后无明显早孕反应，无腹痛，2005年曾因宫外孕行手术治疗。入院彩超提示：“宫腔内可见大小约2.4cm×2.1cm×2.1cm胎囊，其内可见胚芽长约0.7cm，可见胎心搏动。胎囊下方可见范围约2.1cm×1.2cm液性暗区，左卵巢其旁可见大小约2.4cm×2.0cm×1.6cm中等回声包块，内可见大小约0.4cm×0.3cm暗区，内可见卵黄囊，盆腔内见液性暗区，深约1.3cm”。查体：BP100/60mmHg，P86次/分，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍大，宫颈举摆痛(-)，后穹隆触痛(-)，宫体稍大，质软，活动良，无压痛，左附件区增厚、轻压痛，右附件区未及异常。血βHCG>10000mIu/ml。临床诊断：1.早孕；2.宫外孕；3.先兆流产。
因血βHCG较高，故行术前准备后，于3月13日在硬脊联合麻醉下行腹腔镜下双侧输卵管切除术，腹腔镜检查见：腹腔内游离血液及凝血块共50ml，左输卵管壶腹部增粗2cm×1.5cm，呈紫兰色，表面无破裂口，无活动出血，右附件及左卵巢正常。术后抗生素预防感染、肌注黄体酮及绒促保胎对症治疗2周，3月20日复查彩超示：宫腔内见3.4cm×2.9cm×2.4cm胎囊其内胎芽长约1.3cm可见胎心搏动。术后患者无发热，无腹痛，阴道无流血，腹部打孔处切口甲级愈合，于术后2周(孕8周+5天)出院。术后病理回报：左侧输卵管妊娠，右侧慢性输卵管炎。
患者定期于门诊产前检查未发现异常，于妊娠39周行剖宫产术分娩，母子健康。术后恢复良好如期出院。
2 讨论
2.1 发病因素
HP的发生与促排卵药物的使用及输卵管因素等有关[3]。性传播疾病、宫腔操作以及盆腔手术史等均可引起输卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卵管管腔狭窄、上皮受损、纤毛脱落，发育中的胚胎一旦进入输卵管 ，易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成 EP[4]。HP是一种特殊类型的多胎妊娠，其发生与移植胚胎数目有关。在IVF-ET中，移植多个胚胎可提高妊娠率，但移植的胚胎数越多，多胎妊娠的发生率越高，HP的发生率也相应增加。移植过程中的具体操作对HP的发生也有一定影响，ET液的容量过大理论上可使胚胎溢入输卵管及腹腔，注射时压力大、移植管顶端太靠近宫底均是导致 HP的危险因素[5]。此外，HP的发生还与内分泌激素水平失衡有关。临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后的黄体支持使卵巢处于多卵、多黄体发育，甚至卵巢过度刺激状态。雌孕激素均为超生理水平，而雌孕激素的比例失调可改变输卵管壁肌肉收缩功能，早期升高的孕激素还可使输卵管峡部扩张，胚胎易于向输卵管方向游走，致 EP的发生率增加[6]，HP的发生也相应增加。
2.2 诊断
停经、腹痛、附件包块、子宫增大为HP最常见症状。与EP不同，半数以上HP患者并无阴道流血表现，而腹痛则为患者就诊的主要原因。血HCG测定值较同孕周EP患者明显增高，正常宫内妊娠时血β-HCG值倍增时间为1.2～3.5d，48h上升60%以上，而 EP时倍增时间延长为3～8d，48h上升不及 50%。文献[7]报道移植 12d血HCG>200IU/L者双胎以上发生率较高，故在行B超检查后仅见单胎或附件区包块而宫内未见妊娠囊者，而HCG值明显增高，应考虑到HP的可能。尤其对既往有慢性盆腔炎、盆腔手术史、宫外孕史患者，以及今年来不断增加的IVF-ET患者更应提高警惕。如有上述高危因素，应尽早检测B 超及血HCG变化，以期在EP破裂前确诊，及时治疗，避免发生严重的并发症。故早期、准确诊断、及时治疗极为重要。
2.3 治疗
HP一经确诊，应立即手术，在清除 EP的同时尽量挽救宫内妊娠，避免机械性干扰或化学性损伤导致的宫内妊娠流产，并于术后给予积极的保胎治疗。有学者报道80%的宫内妊娠可通过早期积极、及时的诊断和治疗可继续妊娠至足月，且新生儿畸形发生率与普通人群相比并不增高[8]。腹腔镜是目前公认的诊断治疗异位妊娠的最佳选择，手术创伤小、恢复快，对于不孕症患者，还能够评估妊娠条件甚至查找不孕病因并为再次 IVF-ET扫除不利因素。在出现急腹症、失血性休克等情况下，开腹手术能更快处理病灶，抢救患者生命。也有认为积极有效地非手术治疗可避免手术带来的一系列并发症。对 HP患者可实行一种特殊类型的“减胎术”，即在阴道超声引导下行宫外孕囊穿刺抽吸，后注入杀胚药物，常用的有氯化钾(KCL)、氨甲喋岭(MTX)、高渗葡萄糖等，以抑制滋养细胞继续生长。但有文献[9]报道此法处理后可能导致感染、内出血、附件包块持续存在等，约55%需再次手术，而且杀胚药物可能对宫内妊娠产生不利影响。因此临床开展该项手术应持慎重态度。, http://www.100md.com(陈红等)
【关键词】宫内宫外同时妊娠；腹腔镜手术；保胎
自然妊娠发生宫内宫外同时妊娠(heterotopicpregnancy，HP)的概率很低，其发生率小于1/3万[1]，然而近年来，随着促排卵药物的应用、辅助生殖技术的开展以及性传播疾病的蔓延，其发病率呈上升趋势。在美国，自然妊娠发生宫内宫外同时妊娠的概率约3.3/10万～6.4/10万，而1999—2002年间，辅助生殖技术后宫内宫外同时妊娠发生率为152/10万[2]。而这部分患者通常因多年不孕有强烈的保胎要求，希望能够治疗宫外妊娠的同时保留正常的胚胎。本科收治 1例IVF-ET后发生 HP的患者，行腹腔镜下双侧输卵管切除术，术后宫内胚胎发育良好出院并足月分娩一活婴，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，26岁，因“停经46天，阴道不规则流血(少量咖啡色分泌物)5小时”于2012年3月11日入院。平素月经规律，6/30天，量中，无痛经，末次月经2012年1月25日，患者于2012年2月11日行IVF-ET，患者停经后无明显早孕反应，无腹痛，2005年曾因宫外孕行手术治疗。入院彩超提示：“宫腔内可见大小约2.4cm×2.1cm×2.1cm胎囊，其内可见胚芽长约0.7cm，可见胎心搏动。胎囊下方可见范围约2.1cm×1.2cm液性暗区，左卵巢其旁可见大小约2.4cm×2.0cm×1.6cm中等回声包块，内可见大小约0.4cm×0.3cm暗区，内可见卵黄囊，盆腔内见液性暗区，深约1.3cm”。查体：BP100/60mmHg，P86次/分，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍大，宫颈举摆痛(-)，后穹隆触痛(-)，宫体稍大，质软，活动良，无压痛，左附件区增厚、轻压痛，右附件区未及异常。血βHCG>10000mIu/ml。临床诊断：1.早孕；2.宫外孕；3.先兆流产。
因血βHCG较高，故行术前准备后，于3月13日在硬脊联合麻醉下行腹腔镜下双侧输卵管切除术，腹腔镜检查见：腹腔内游离血液及凝血块共50ml，左输卵管壶腹部增粗2cm×1.5cm，呈紫兰色，表面无破裂口，无活动出血，右附件及左卵巢正常。术后抗生素预防感染、肌注黄体酮及绒促保胎对症治疗2周，3月20日复查彩超示：宫腔内见3.4cm×2.9cm×2.4cm胎囊其内胎芽长约1.3cm可见胎心搏动。术后患者无发热，无腹痛，阴道无流血，腹部打孔处切口甲级愈合，于术后2周(孕8周+5天)出院。术后病理回报：左侧输卵管妊娠，右侧慢性输卵管炎。
患者定期于门诊产前检查未发现异常，于妊娠39周行剖宫产术分娩，母子健康。术后恢复良好如期出院。
2 讨论
2.1 发病因素
HP的发生与促排卵药物的使用及输卵管因素等有关[3]。性传播疾病、宫腔操作以及盆腔手术史等均可引起输卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卵管管腔狭窄、上皮受损、纤毛脱落，发育中的胚胎一旦进入输卵管 ，易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成 EP[4]。HP是一种特殊类型的多胎妊娠，其发生与移植胚胎数目有关。在IVF-ET中，移植多个胚胎可提高妊娠率，但移植的胚胎数越多，多胎妊娠的发生率越高，HP的发生率也相应增加。移植过程中的具体操作对HP的发生也有一定影响，ET液的容量过大理论上可使胚胎溢入输卵管及腹腔，注射时压力大、移植管顶端太靠近宫底均是导致 HP的危险因素[5]。此外，HP的发生还与内分泌激素水平失衡有关。临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后的黄体支持使卵巢处于多卵、多黄体发育，甚至卵巢过度刺激状态。雌孕激素均为超生理水平，而雌孕激素的比例失调可改变输卵管壁肌肉收缩功能，早期升高的孕激素还可使输卵管峡部扩张，胚胎易于向输卵管方向游走，致 EP的发生率增加[6]，HP的发生也相应增加。
2.2 诊断
停经、腹痛、附件包块、子宫增大为HP最常见症状。与EP不同，半数以上HP患者并无阴道流血表现，而腹痛则为患者就诊的主要原因。血HCG测定值较同孕周EP患者明显增高，正常宫内妊娠时血β-HCG值倍增时间为1.2～3.5d，48h上升60%以上，而 EP时倍增时间延长为3～8d，48h上升不及 50%。文献[7]报道移植 12d血HCG>200IU/L者双胎以上发生率较高，故在行B超检查后仅见单胎或附件区包块而宫内未见妊娠囊者，而HCG值明显增高，应考虑到HP的可能。尤其对既往有慢性盆腔炎、盆腔手术史、宫外孕史患者，以及今年来不断增加的IVF-ET患者更应提高警惕。如有上述高危因素，应尽早检测B 超及血HCG变化，以期在EP破裂前确诊，及时治疗，避免发生严重的并发症。故早期、准确诊断、及时治疗极为重要。
2.3 治疗
HP一经确诊，应立即手术，在清除 EP的同时尽量挽救宫内妊娠，避免机械性干扰或化学性损伤导致的宫内妊娠流产，并于术后给予积极的保胎治疗。有学者报道80%的宫内妊娠可通过早期积极、及时的诊断和治疗可继续妊娠至足月，且新生儿畸形发生率与普通人群相比并不增高[8]。腹腔镜是目前公认的诊断治疗异位妊娠的最佳选择，手术创伤小、恢复快，对于不孕症患者，还能够评估妊娠条件甚至查找不孕病因并为再次 IVF-ET扫除不利因素。在出现急腹症、失血性休克等情况下，开腹手术能更快处理病灶，抢救患者生命。也有认为积极有效地非手术治疗可避免手术带来的一系列并发症。对 HP患者可实行一种特殊类型的“减胎术”，即在阴道超声引导下行宫外孕囊穿刺抽吸，后注入杀胚药物，常用的有氯化钾(KCL)、氨甲喋岭(MTX)、高渗葡萄糖等，以抑制滋养细胞继续生长。但有文献[9]报道此法处理后可能导致感染、内出血、附件包块持续存在等，约55%需再次手术，而且杀胚药物可能对宫内妊娠产生不利影响。因此临床开展该项手术应持慎重态度。, http://www.100md.com(陈红等)
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