黄体功能不全中西医理论及治疗
【摘 要】黄体功能不全是女性不孕的主要原因之一。其病因较多，可由卵泡发育不良、黄体期黄体分泌不足、黄体过早退化、子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)表达异常致子宫内膜成熟延迟等多方面因素引起；中医认为黄体功能不全由肾虚所致或兼肝郁、脾虚，根据中医理论和西医理论，总结出治疗黄体功能不全所致不孕症的中西医结合方法。
【关键词】黄体功能不全；中西医理论；治疗
黄体功能不全(Luteal Phase Defect，LPD)是指排卵后黄体形成不全，分泌孕酮不足，黄体过早退化，或子宫内膜对孕酮反应性降低，以致子宫内膜分泌反应不良，而发生月经不调、妊娠早期流产，反复早期流产，不孕等病症，现将中西医对LPD的相关理论探讨如下。
1 西医理论
1.1 卵泡发育不良
正常的黄体功能首先取决于正常的卵泡发育，促卵泡生成激素(FSH)通过影响生长卵泡中颗粒细胞的发育和分化而间接调节黄体功能。次级卵泡的形成及分化完全依靠于FSH和促黄体生长激素(LH)。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD。
1.2 黄体期黄体分泌不足
1.2.1 黄体来自排卵后的卵泡壁细胞。①来源于排卵前颗粒细胞的黄体细胞，完成孕激素的基础分FSH有反应，增加E的合成。②来源于卵泡膜细胞的黄体细胞，依靠于LH脉冲分泌孕激素[1]。
1.2.2 孕酮合成的主要来源是黄体细胞的低密度脂蛋白(LDL)。假如LDL缺少或血管发育不良，LDL不能进入或仅有少量LDL进入黄体颗粒细胞，孕酮的合成即减少。
1.3 子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)表达异常
1.4 催乳素增高
多数学者认为催乳素(PRL)增高，可作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应性，抑制卵泡发育与成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成，LH诱导的孕酮生成，以致LPD。高催乳素血症患者基础体温、经前子宫内膜活检及黄体期孕酮测定，均提示黄体功能不全[2]。
1.5 白细胞介素1β(IL 1β)、肿瘤坏死因子α(TNF α)表达异常 宫颈黏液中细胞因子水平，高于其血清中细胞因子水平，提示这些细胞因子水平增高可能主要来源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宫颈黏液中IL 1β，TNF α水平明显高于对照组，提示生殖道宫颈局部处于细胞免疫激活状态，而该状态可能是黄体功能不全患者不孕发病环节中的主要免疫因素之一，并可能间接影响黄体发育导致黄体功能不全[3]。
2 中医理论
现代中医妇科学根据其临床表现将“无子”“月经不调”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等归属于LPD范畴。中医学认为其病机与情志因素，淫邪因素，生活与体质因素等引起肾、肝、脾功能变态、气血失调、冲任失调有关，其病因主要有肾虚(肾阳虚、肾阴虚、肾气虚)、肝郁、血虚、气血俱虚、脾虚、冲任气虚。
胡洪瑞运用温肾疏肝序贯疗法，分3个阶段治疗。第1阶段于卵泡发育期至排卵前期，治以温肾暖宫，填精养血，方用四物汤合五子衍宗丸。第2阶段于黄体形成期，治以疏肝解郁，理气通络，方用逍遥散加味[4]。第3阶段即早孕期间内，治以补肾益气安胎。黄邦萍等在肾阴虚(知柏地黄汤)，脾肾阳虚证(右归丸、归脾丸)，肝郁气滞证(丹栀逍遥散)采用序贯周期治疗LPD，分4期，月经后期填精养血；排卵前后期行气活血通络；黄体期温补肾阳，滋补肾阴，此为关键；行经期行气活血，取得较满意的疗效[5]。因月经及孕育与肾肝脾等脏腑经络有关，而冲任督三脉一源三岐，相互流注，对月经及排卵起重要作用。有研究认为针灸疗法既可以调经又可诱发排卵，行之有效，是一种独特的调经种子方法。
3 中西医结合治疗
张树成等观察267例黄体功能不全的患者，分为中药治疗组，西药治疗组，中西医结合治疗组，其中中药治疗组于月经第5d口服由菟丝子、覆盆子、枸杞子、生地黄、熟地黄、山茱萸、黄芪、当归、巴戟天、山药、枳壳、鸡血藤、女贞子等组成的方剂，排卵后口服黄芪、当归、菟丝子、覆盆子、枸杞子、熟地黄、泽兰、紫河车、茺蔚子、郁金、白芍、肉苁蓉、山茱萸等组成的方剂，每d1剂；西药治疗组于月经第5d口服克罗米芬50mg/日，连用5d，排卵后隔日注射绒毛膜促性腺激素(HCG)1000～2000u；中西医结合组则应用上述2组药物，共治疗3个月经周期，统计表明，中西医结合组在症状的改善和妊娠率都明显高于中药治疗组及西药治疗组，具有显著性意义[6]。邵振堂等将47例黄体功能不全习惯性流产的患者分为2组，西药组10例以黄体酮注射液20mg，每d1次肌注至妊娠14周，绒毛膜促性腺激素(HCG)2000u肌注每d1次维持至妊娠第8周，中西医结合组37例以安胎合剂(桑寄生、杜仲、续断、菟丝子、太子参、黄芪、白术、陈皮、黄芩等)每d1剂口服至妊娠14周，配合西药组的治疗方案，其中西药组有6例保胎失败，中西医结合组有3例失败，中西医结合治疗组成功率达到92%，经χ2检查，疗效差异有显着性(P<0.01)[7]。
4 结语
西医认为下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调是黄体功能不全不孕的主要原因，中医认为肾-天癸-冲任-胞宫功能失调为黄体功能不全不孕症的主要原因，两者是有相关吻合的。现代药理研究及实验分析补充了中医传统的逻辑推理，如补肾中药有促性腺激素样作用，能改善黄体功能。随着分子生物学、分子遗传学等学科的发展以及学科之间的相互渗透，关于LPD的很多尚未明确的机理如黄体退化机制(涉及细胞凋亡和体内诸多因子)，及中医学治疗LPD的现代药理机制仍需继续探求，以求中西医更好的指导临床诊治。
参考文献
[1]谈静.黄体功能不全中西医研究概况[J].河南中医，2013，33(3)：398-401.
[2]王飞虹，谈勇.黄体功能不全性不孕中西医治疗进展[J].吉林中医药，2015，35(3)：319-324.
[3]管蓬蓬，周惠芳.黄体功能不全性不孕症的中西医治疗[J].吉林中医药，2012，32(3)：247-249.
[4]胡洪瑞.温肾疏肝序贯法治疗黄体功能不全不孕51例[J].上海中医药杂志，1996，(7)：30-31.
[5]黄邦萍，曾萍.中医辨证治疗黄体功能不健50例[J].河南中医，2003，22(12)：54-55.
[6]张树成，陈秋梅，夏誉微，等.267例黄体功能不全性不孕的中西医结合治疗效果分析[J].四川中医，2004，22(6)：54-55.
[7]邵振堂，赵翠英.中西医结合治疗黄体功能不全性习惯流产[J].现代中西医结合杂志，1998，7(6)：910-911., http://www.100md.com(王井荣)
【关键词】黄体功能不全；中西医理论；治疗
黄体功能不全(Luteal Phase Defect，LPD)是指排卵后黄体形成不全，分泌孕酮不足，黄体过早退化，或子宫内膜对孕酮反应性降低，以致子宫内膜分泌反应不良，而发生月经不调、妊娠早期流产，反复早期流产，不孕等病症，现将中西医对LPD的相关理论探讨如下。
1 西医理论
1.1 卵泡发育不良
正常的黄体功能首先取决于正常的卵泡发育，促卵泡生成激素(FSH)通过影响生长卵泡中颗粒细胞的发育和分化而间接调节黄体功能。次级卵泡的形成及分化完全依靠于FSH和促黄体生长激素(LH)。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD。
1.2 黄体期黄体分泌不足
1.2.1 黄体来自排卵后的卵泡壁细胞。①来源于排卵前颗粒细胞的黄体细胞，完成孕激素的基础分FSH有反应，增加E的合成。②来源于卵泡膜细胞的黄体细胞，依靠于LH脉冲分泌孕激素[1]。
1.2.2 孕酮合成的主要来源是黄体细胞的低密度脂蛋白(LDL)。假如LDL缺少或血管发育不良，LDL不能进入或仅有少量LDL进入黄体颗粒细胞，孕酮的合成即减少。
1.3 子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)表达异常
1.4 催乳素增高
多数学者认为催乳素(PRL)增高，可作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应性，抑制卵泡发育与成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成，LH诱导的孕酮生成，以致LPD。高催乳素血症患者基础体温、经前子宫内膜活检及黄体期孕酮测定，均提示黄体功能不全[2]。
1.5 白细胞介素1β(IL 1β)、肿瘤坏死因子α(TNF α)表达异常 宫颈黏液中细胞因子水平，高于其血清中细胞因子水平，提示这些细胞因子水平增高可能主要来源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宫颈黏液中IL 1β，TNF α水平明显高于对照组，提示生殖道宫颈局部处于细胞免疫激活状态，而该状态可能是黄体功能不全患者不孕发病环节中的主要免疫因素之一，并可能间接影响黄体发育导致黄体功能不全[3]。
2 中医理论
现代中医妇科学根据其临床表现将“无子”“月经不调”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等归属于LPD范畴。中医学认为其病机与情志因素，淫邪因素，生活与体质因素等引起肾、肝、脾功能变态、气血失调、冲任失调有关，其病因主要有肾虚(肾阳虚、肾阴虚、肾气虚)、肝郁、血虚、气血俱虚、脾虚、冲任气虚。
胡洪瑞运用温肾疏肝序贯疗法，分3个阶段治疗。第1阶段于卵泡发育期至排卵前期，治以温肾暖宫，填精养血，方用四物汤合五子衍宗丸。第2阶段于黄体形成期，治以疏肝解郁，理气通络，方用逍遥散加味[4]。第3阶段即早孕期间内，治以补肾益气安胎。黄邦萍等在肾阴虚(知柏地黄汤)，脾肾阳虚证(右归丸、归脾丸)，肝郁气滞证(丹栀逍遥散)采用序贯周期治疗LPD，分4期，月经后期填精养血；排卵前后期行气活血通络；黄体期温补肾阳，滋补肾阴，此为关键；行经期行气活血，取得较满意的疗效[5]。因月经及孕育与肾肝脾等脏腑经络有关，而冲任督三脉一源三岐，相互流注，对月经及排卵起重要作用。有研究认为针灸疗法既可以调经又可诱发排卵，行之有效，是一种独特的调经种子方法。
3 中西医结合治疗
张树成等观察267例黄体功能不全的患者，分为中药治疗组，西药治疗组，中西医结合治疗组，其中中药治疗组于月经第5d口服由菟丝子、覆盆子、枸杞子、生地黄、熟地黄、山茱萸、黄芪、当归、巴戟天、山药、枳壳、鸡血藤、女贞子等组成的方剂，排卵后口服黄芪、当归、菟丝子、覆盆子、枸杞子、熟地黄、泽兰、紫河车、茺蔚子、郁金、白芍、肉苁蓉、山茱萸等组成的方剂，每d1剂；西药治疗组于月经第5d口服克罗米芬50mg/日，连用5d，排卵后隔日注射绒毛膜促性腺激素(HCG)1000～2000u；中西医结合组则应用上述2组药物，共治疗3个月经周期，统计表明，中西医结合组在症状的改善和妊娠率都明显高于中药治疗组及西药治疗组，具有显著性意义[6]。邵振堂等将47例黄体功能不全习惯性流产的患者分为2组，西药组10例以黄体酮注射液20mg，每d1次肌注至妊娠14周，绒毛膜促性腺激素(HCG)2000u肌注每d1次维持至妊娠第8周，中西医结合组37例以安胎合剂(桑寄生、杜仲、续断、菟丝子、太子参、黄芪、白术、陈皮、黄芩等)每d1剂口服至妊娠14周，配合西药组的治疗方案，其中西药组有6例保胎失败，中西医结合组有3例失败，中西医结合治疗组成功率达到92%，经χ2检查，疗效差异有显着性(P<0.01)[7]。
4 结语
西医认为下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调是黄体功能不全不孕的主要原因，中医认为肾-天癸-冲任-胞宫功能失调为黄体功能不全不孕症的主要原因，两者是有相关吻合的。现代药理研究及实验分析补充了中医传统的逻辑推理，如补肾中药有促性腺激素样作用，能改善黄体功能。随着分子生物学、分子遗传学等学科的发展以及学科之间的相互渗透，关于LPD的很多尚未明确的机理如黄体退化机制(涉及细胞凋亡和体内诸多因子)，及中医学治疗LPD的现代药理机制仍需继续探求，以求中西医更好的指导临床诊治。
参考文献
[1]谈静.黄体功能不全中西医研究概况[J].河南中医，2013，33(3)：398-401.
[2]王飞虹，谈勇.黄体功能不全性不孕中西医治疗进展[J].吉林中医药，2015，35(3)：319-324.
[3]管蓬蓬，周惠芳.黄体功能不全性不孕症的中西医治疗[J].吉林中医药，2012，32(3)：247-249.
[4]胡洪瑞.温肾疏肝序贯法治疗黄体功能不全不孕51例[J].上海中医药杂志，1996，(7)：30-31.
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[7]邵振堂，赵翠英.中西医结合治疗黄体功能不全性习惯流产[J].现代中西医结合杂志，1998，7(6)：910-911., http://www.100md.com(王井荣)