子宫肉瘤预后因素探讨及国内相关研究文献分析
【摘 要】目的：探讨影响中国子宫肉瘤预后的因素，为预防和控制子宫肉瘤的发生提供循证依据。方法：以“子宫肉瘤”、“影响因素”和“预后”为检索词，收集与中国子宫肉瘤预后有关的研究，综合评价影响子宫肉瘤疗效的因素。结果：综合归纳17篇研究文献发现，子宫内膜间质肉瘤预后最好，生存率最高，中胚叶混合瘤预后最差，子宫平滑肌肉瘤位于两者之间；I、II期患者5年生存率明显高于III、IV期患者；当子宫体积<妊娠3个月子宫的5年生存率高于≥3个月；绝经前患者 5年生存率高于绝经后患者；综合治疗即(手术加放疗加化疗)可降低复发率，提高生存率；单纯放、化疗仅作为晚期患者的姑息治疗。结论：影响子宫肉瘤预后的因素主要有病理类型、分期、子宫大小、绝经前后及治疗方法。
【关键词】子宫；肿瘤；肉瘤预后
1 研究方法
1.1 资料收集
以“子宫肉瘤”及“预后”作为关键词，使用中国期刊全文数据库，检索出国内发表的1996年1月至2014年12月有关子宫肉瘤的文献。对资料进行二次筛选，最后选取17篇(病例数均在50例以上)，共1357例，分别为来自国内不同医院，进行汇总分析。
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1.2 统计学处理
按照严格的统计学方法对资料中患者的一般情况、临床表现、检查方法及结果等进行分析、汇总。用SPSS 10.0软件分析统计临床资料，定量资料用百分数(%)和平均值(x±s)进行统计学描述。
2 结果分析
2.1 一般情况
1357例患者中，年龄范围为16～81岁，中位年龄为48.6岁，其中50岁以上占44.6%，绝经前占50.4%，绝经后占49.6%。按病理类型，Ober分类法，平滑肌肉瘤707例，占52.1%，中胚叶混合瘤206例，15.1%，癌肉瘤33例，占2.4%，子宫内膜间质肉瘤393例，占28.9%，特殊类型如葡萄状肉瘤9例，纤维肉瘤5例，恶性淋巴瘤4例。根据国际抗癌协会(UICC-AJCCS)分期标准，临床分期I期603例，II期230例，III期217例，IV期307例。临床表现以子宫增大占87.6%，其中小于妊3个月大小子宫占61%，大于等于妊3个月大小子宫占39%。以异常阴道出血(包括月经不规则)为表现45.1%，以月经量增多为表现占10.5%，以腹痛为表现占13%，以白带多(包括阴道排液)为表现占12.4%，以腹部包块为表现占14.3%。其中486例术前经病理诊断，如经宫腔镜、诊断性刮宫或宫颈赘生物摘除，占47.8%，其中平滑肌肉瘤诊断符合率占23%，间质肉瘤诊断符合率占79%，癌肉瘤诊断符合率占49%。
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2.2 治疗方法
根据患者病理类型及分期采用不同的治疗方法，1357例病例中，单纯手术179例，手术加放疗146例，手术加化疗850例，手术加放疗加化疗146例，单纯放疗5例，单纯化疗9例，放疗加化疗12例。手术术式为全子宫及双侧附件切除，457例患者同时切除了大网膜，105例进行了广泛性子宫切除。
2.3 生存率分析
根据患者病理类型、分期、年龄及绝经前后进行汇总，研究发现：1)5年生存率为32%，其中平滑肌肉瘤42.90%，中胚叶混合瘤17.28%，内膜间质肉瘤43.67%；2)I期56.7%，II期42.3%，III期25.6%，IV期0%；3)小于50岁为55.3%，大于50岁为26.4%；4)绝经前为57.7%，绝经后为25.8%。
3 讨论
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3.1 年龄
不同组织学类型的子宫肉瘤，有相对不同的发病年龄，据报道子宫肉瘤患者的年龄对预后有影响，小于55岁患者的5年生存率明显高于55岁以上患者。本研究发现子宫内膜间质肉瘤及子宫平滑肌肉瘤发病年龄较轻，中胚叶混合瘤发病年龄较大。
3.2 病理类型
不同病理组织学类型的子宫肉瘤预后各不相同。子宫平滑肌瘤肉来源于子宫平滑肌，具有较高的侵袭性；子宫内膜间质肉瘤来源于子宫内膜间质；子宫中胚叶混合瘤含有肉瘤及上皮性癌成分，预后最差。
3.3 临床分期
临床分期是影响子宫肉瘤预后的主要因素，分析发现Ⅰ期患者预后最好，据文献报道的子宫肉瘤2年生存率分别为：Ⅰ期74%，Ⅱ期39%，Ⅲ期32%，Ⅳ期3%；5年总生存率为Ⅰ期63.6%，Ⅱ期41.2%，Ⅲ期10%，Ⅳ期0。Arend等观察544例腺肉瘤患者，其5年生存率Ⅰ期为79%，Ⅲ期为48%。
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3.4 临床表现
子宫肉瘤临床症状无特异性，主要表现为盆腔肿块、出血和异常阴道排液等，术前确诊率低并极其困难。如临床上出现绝经后阴道出血、子宫迅速增大、下腹痛的病例，要考虑到子宫肉瘤的可能。阴道异常流血和B超提示宫腔占位的患者行诊刮术送病检对术前确诊有一定意义。因子宫肉瘤组织结构复杂，单靠刮宫无法明确诊断，取材不当或盲刮可造成误诊或漏诊。刮出组织太少则易被误诊为腺癌，因为肉瘤仅位于肌层内，尚未侵犯到子宫内膜。
3.5 临床治疗
以往有文献报导子宫肉瘤5年生存率约30%左右，子宫平滑肌肉瘤最高，恶性中胚叶混合瘤的最低。手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围、病理分期、类型及分化程度，对术后是否辅助治疗起关键作用。以往手术范围倾向于行全子宫+双侧附件切除术，对于手术是否切除大网膜存有争议，早期患者是否需要盆腔淋巴结清扫术尚存争议。对于辅助放疗和化疗是否改善预后同样存在广泛的争议。研究发现子宫肉瘤对化疗药物敏感性差有关，所以不同化疗药物的疗效无显著差异，但多采用联合用药，临床最常用于子宫肉瘤的化疗药物为多柔比星和异环磷酰胺。研究发现异环磷酰胺联合顺铂或紫杉醇治疗可显著改善子宫肉瘤患者的无进展生存率和总体生存率，辅助放疗可减少盆腔局部复发。
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总之，子宫肉瘤具有发病率低、类型复杂、生存率低的特点，同时又缺乏统一的治疗标准，目前关于子宫肉瘤的预后研究基本是回顾研究，缺乏大样本、多中心、前瞻性研究加以证实。对肿瘤患者的预后进行分析，发现影响生存率的主要因素有病理类型、分期、子宫大小、绝经前后及治疗方法的选择，为临床实践提供科学、准确的指导，对提高临床疗效及肿瘤患者的生存率具有重要的实用价值。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2101-2113.
[2] 白萍，孙建衡.子宫肉瘤放射治疗的临床观察[J].中华妇产科杂志，2001，36：159-161., http://www.100md.com(黄睿)
【关键词】子宫；肿瘤；肉瘤预后
1 研究方法
1.1 资料收集
以“子宫肉瘤”及“预后”作为关键词，使用中国期刊全文数据库，检索出国内发表的1996年1月至2014年12月有关子宫肉瘤的文献。对资料进行二次筛选，最后选取17篇(病例数均在50例以上)，共1357例，分别为来自国内不同医院，进行汇总分析。
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1.2 统计学处理
按照严格的统计学方法对资料中患者的一般情况、临床表现、检查方法及结果等进行分析、汇总。用SPSS 10.0软件分析统计临床资料，定量资料用百分数(%)和平均值(x±s)进行统计学描述。
2 结果分析
2.1 一般情况
1357例患者中，年龄范围为16～81岁，中位年龄为48.6岁，其中50岁以上占44.6%，绝经前占50.4%，绝经后占49.6%。按病理类型，Ober分类法，平滑肌肉瘤707例，占52.1%，中胚叶混合瘤206例，15.1%，癌肉瘤33例，占2.4%，子宫内膜间质肉瘤393例，占28.9%，特殊类型如葡萄状肉瘤9例，纤维肉瘤5例，恶性淋巴瘤4例。根据国际抗癌协会(UICC-AJCCS)分期标准，临床分期I期603例，II期230例，III期217例，IV期307例。临床表现以子宫增大占87.6%，其中小于妊3个月大小子宫占61%，大于等于妊3个月大小子宫占39%。以异常阴道出血(包括月经不规则)为表现45.1%，以月经量增多为表现占10.5%，以腹痛为表现占13%，以白带多(包括阴道排液)为表现占12.4%，以腹部包块为表现占14.3%。其中486例术前经病理诊断，如经宫腔镜、诊断性刮宫或宫颈赘生物摘除，占47.8%，其中平滑肌肉瘤诊断符合率占23%，间质肉瘤诊断符合率占79%，癌肉瘤诊断符合率占49%。
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2.2 治疗方法
根据患者病理类型及分期采用不同的治疗方法，1357例病例中，单纯手术179例，手术加放疗146例，手术加化疗850例，手术加放疗加化疗146例，单纯放疗5例，单纯化疗9例，放疗加化疗12例。手术术式为全子宫及双侧附件切除，457例患者同时切除了大网膜，105例进行了广泛性子宫切除。
2.3 生存率分析
根据患者病理类型、分期、年龄及绝经前后进行汇总，研究发现：1)5年生存率为32%，其中平滑肌肉瘤42.90%，中胚叶混合瘤17.28%，内膜间质肉瘤43.67%；2)I期56.7%，II期42.3%，III期25.6%，IV期0%；3)小于50岁为55.3%，大于50岁为26.4%；4)绝经前为57.7%，绝经后为25.8%。
3 讨论
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3.1 年龄
不同组织学类型的子宫肉瘤，有相对不同的发病年龄，据报道子宫肉瘤患者的年龄对预后有影响，小于55岁患者的5年生存率明显高于55岁以上患者。本研究发现子宫内膜间质肉瘤及子宫平滑肌肉瘤发病年龄较轻，中胚叶混合瘤发病年龄较大。
3.2 病理类型
不同病理组织学类型的子宫肉瘤预后各不相同。子宫平滑肌瘤肉来源于子宫平滑肌，具有较高的侵袭性；子宫内膜间质肉瘤来源于子宫内膜间质；子宫中胚叶混合瘤含有肉瘤及上皮性癌成分，预后最差。
3.3 临床分期
临床分期是影响子宫肉瘤预后的主要因素，分析发现Ⅰ期患者预后最好，据文献报道的子宫肉瘤2年生存率分别为：Ⅰ期74%，Ⅱ期39%，Ⅲ期32%，Ⅳ期3%；5年总生存率为Ⅰ期63.6%，Ⅱ期41.2%，Ⅲ期10%，Ⅳ期0。Arend等观察544例腺肉瘤患者，其5年生存率Ⅰ期为79%，Ⅲ期为48%。
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3.4 临床表现
子宫肉瘤临床症状无特异性，主要表现为盆腔肿块、出血和异常阴道排液等，术前确诊率低并极其困难。如临床上出现绝经后阴道出血、子宫迅速增大、下腹痛的病例，要考虑到子宫肉瘤的可能。阴道异常流血和B超提示宫腔占位的患者行诊刮术送病检对术前确诊有一定意义。因子宫肉瘤组织结构复杂，单靠刮宫无法明确诊断，取材不当或盲刮可造成误诊或漏诊。刮出组织太少则易被误诊为腺癌，因为肉瘤仅位于肌层内，尚未侵犯到子宫内膜。
3.5 临床治疗
以往有文献报导子宫肉瘤5年生存率约30%左右，子宫平滑肌肉瘤最高，恶性中胚叶混合瘤的最低。手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围、病理分期、类型及分化程度，对术后是否辅助治疗起关键作用。以往手术范围倾向于行全子宫+双侧附件切除术，对于手术是否切除大网膜存有争议，早期患者是否需要盆腔淋巴结清扫术尚存争议。对于辅助放疗和化疗是否改善预后同样存在广泛的争议。研究发现子宫肉瘤对化疗药物敏感性差有关，所以不同化疗药物的疗效无显著差异，但多采用联合用药，临床最常用于子宫肉瘤的化疗药物为多柔比星和异环磷酰胺。研究发现异环磷酰胺联合顺铂或紫杉醇治疗可显著改善子宫肉瘤患者的无进展生存率和总体生存率，辅助放疗可减少盆腔局部复发。
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总之，子宫肉瘤具有发病率低、类型复杂、生存率低的特点，同时又缺乏统一的治疗标准，目前关于子宫肉瘤的预后研究基本是回顾研究，缺乏大样本、多中心、前瞻性研究加以证实。对肿瘤患者的预后进行分析，发现影响生存率的主要因素有病理类型、分期、子宫大小、绝经前后及治疗方法的选择，为临床实践提供科学、准确的指导，对提高临床疗效及肿瘤患者的生存率具有重要的实用价值。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2101-2113.
[2] 白萍，孙建衡.子宫肉瘤放射治疗的临床观察[J].中华妇产科杂志，2001，36：159-161., http://www.100md.com(黄睿)
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