CA125升高并腹水的腹盆腔结核误诊为卵巢癌15例分析
【摘 要】 目的：探讨CA125升高并腹水的腹盆腔结核误诊为卵巢癌的原因，总结经验，提高诊断水平，减少误诊误治。方法：对本院2004年至2015年术前误诊为卵巢癌的15例腹盆腔结核患者资料进行回顾性分析。结果：15例患者术前检查血清CA125均升高，临床表现均无特异性。所有病例B超检查结果提示：盆腔有盆腔包块，有腹水，术前诊断：卵巢癌可能，均行手术治疗，术中确诊为盆腔结核，术后给予抗结核治疗后痊愈。结论：腹盆腔结核患者临床表现无特异性，术前诊断困难，特别是CA125升高并腹水的腹盆腔结核患者易误诊为卵巢癌，应注意详细询问病史，认真全面的体检，综合分析，提高正确诊断率，减少误诊误治。
【关键词】 腹盆腔结核;卵巢癌;误诊
腹盆腔结核是全身结核的表现之一，多数患者缺乏明显症状，有的患者表现为腹胀，腹痛，腹水，盆腔包块，合并有胸腹水，血清CA125升高，临床上易误诊为卵巢癌，现就我院2004年至2015年术前误诊为卵巢癌的15例腹盆腔结核患者资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共15例，年龄19～61岁，平均年龄41岁，10例生活在农村，2例为学生，未婚3例。所有病例均否认有结核病史或接触史。
1.2 临床表现
15例患者均有腹胀、消瘦、腹水、腹部包块等症状，4例有腹痛，2例有发热，3例有月经不调，2例有不孕病史等。B超均提示：盆腔可探及包块，有腹水，血清CA125均升高，有2例大于1000U/mL，胸片均无肺部结核病灶，所有病例均行结核菌素实验结果为阴性，腹水检查未查到抗酸杆菌，未查出异型细胞。
1.3 诊疗经过
15例术前均诊断为卵巢癌可能，行剖腹探查术，术中情况：8例可见腹盆腔粘连，有3例严重粘连，盆腔封闭，腹膜增厚呈饼状，腹膜及腹壁、肠管表面可见粟粒样结节，输卵管卵巢脓肿形成，4例为输卵管增粗，僵硬，内有干酪样物质，表面有粟粒样结节，术中快速冰冻检查为：结核，术后病检均确诊为结核，术中4例行全子宫双附件切除术，2例切除一侧输卵管，4例切除双侧输卵管，1例切除双侧输卵管及一侧卵巢，2例因盆腔封闭粘连严重无法切除病灶仅作取材，2例行取材+盆腔包裹性积液清除术+引流术，术后均给规律抗结核治疗，本组所有病例随访2年，无复发。
2 讨论
由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎，多见于20～40岁妇女[1]，传染途径以血行传播为主，其次为直接蔓延，罕见的有：淋巴传播和性交传播。近年来因耐多药结核菌以及对结核病控制的松懈，其发病率有升高的趋势。生殖器结核常继发于身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核[2]，临床可表现为：腹胀、发热、消瘦、月经不调、腹部包块、腹痛、消瘦、不孕症状等，因大多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断易被忽略，尤其是合并CA125异常升高及有腹水的患者，临床常常被误诊为卵巢癌。
2.1 误诊原因
2.1.1 临床症状的非特异性和隐匿性，易被误诊为妇科其他疾病，生殖器结核的潜伏期很长，可达1～10年，多数患者在发现生殖器结核时其原发病灶已痊愈，已无结核病的一般症状，如：发热、盗汗、乏力、体质量减轻等，本组研究仅有2例有发热，其余患者均无发热。
2.1.2 病史采集不够详细，医师对盆腔结核认识不足，原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一，生殖器结核患者由于子宫内膜充血及溃疡，破坏，可出现月经异常，本组病例3例有月经不调，2例有不孕病史。
2.1.3 合并CA125异常升高及有腹水的患者，常常被误诊为卵巢癌晚期。其临床表现，体征与晚期卵巢癌相似，易混淆。有腹胀、腹痛、腹部包块、腹水、消瘦等症状。血清CA125一直作为卵巢上皮性癌的诊断，病情监测和疗效评估的指标，晚期卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，多数伴有胸腹水。本组15例均有腹胀、消瘦、腹水、腹部包块、术前均被误诊为晚期卵巢癌。
2.1.4 缺乏可靠的检查技术，目前常用的辅助检查方法有：B超，CT，MRI，X线摄片，结核菌素实验，但是诊断价值有限。诊断盆腔结核的金标准是细菌学及病理检查。穿刺抽取腹水，查找结核菌，查癌细胞，但是有假阴性，检出率有限。
2.2 预防误诊的策略
2.2.1 提高对盆腔结核的认识，临床医生必须清楚两者的鉴别点，盆腔结核其发病年龄20～40岁，生活环境多为农村或偏远地方，卵巢癌多见于中老年妇女。年轻患者有盆腔包块伴有腹水，尤其是合并有不孕症病史的患者应想到结核的可能，术前常规检查胸部和盆腔X片，必要时行诊断性刮宫术，行子宫内膜病检，协助诊断。若有子宫输卵管碘油造影的可根据其特殊的影像协助诊断生殖器结核。
2.2.2 提高对血清CA125升高的临床意义的认识。卵巢癌是所有妇科恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，其临床症状缺乏特异性，早期无明显症状，当患者出现腹胀、腹水、盆腔巨大包块时多数已到卵巢癌晚期。卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，但敏感性低，尤其在早期超过一半的患者不表达，此外，其特异性也低，在许多妇科良性疾病CA125也会升高，如：炎症、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等，单一检测CA125容易导致误诊和漏诊，可联合血清HE4检测，提高诊断的特异性和敏感性。HE4是继CA125后被高度认可的卵巢上皮性肿瘤标志物[3]，在卵巢癌患者血清中高度表达，与CA125相比，敏感度更高，特异性更强，尤其是在疾病初期无症状表现的阶段[4]，而在结核患者中无表达。两者联合检测可将卵巢癌诊断的敏感性提高，假阳性率减少，可更好地鉴别卵巢癌和盆腔结核。
2.2.3 尽量取得细菌学及病理学检查，有腹水的患者，可以反复多次穿刺抽取腹水，查找结核菌，查癌细胞，提高诊断率。卵巢癌的腹水多为血性漏出液，而结核的腹水多为草绿色渗出液。
2.2.4 聯合影像学检查。随着影像学技术的提高，无创的超声检查方法在女性盆腔结核和卵巢癌的诊治过程中发挥了重要的作用。根据肿块的部位、大小、形态，有无乳头，血流信号等，可初步诊断;亦可以在超声引导下穿刺获取组织行病检，既能协助诊断，并且可以减少过度的手术。必要时时可行MRI、CT、PET检查。
2.2.5 诊断困难的患者必要时行腹腔镜探查或剖腹探查术，争取早确诊早治疗。有学者认为腹腔镜探查术诊断结核性腹膜炎是一种高效、省时的方法[5]。
综上所述，合并CA125异常升高及有腹水的盆腔结核患者，临床症状、体征、辅助检查等与晚期卵巢癌极其相似，易被误诊为晚期卵巢癌，而这两种疾病的治疗原则完全不同，临床常有将卵巢癌误诊为结核，长期采用抗痨治疗，而延误病情，危急生命，也有将盆腔结核误诊为卵巢癌晚期而放弃治疗，为了提高诊断率，在临床工作中应提高对盆腔结核的认识，详细询问病史，认真体检，客观综合分析临床资料，可联合超声引导下穿刺、CA125及HE4检测，争取早诊断早治疗，必要时可选择剖腹探查术或腹腔镜探查术来明确诊断，术后应规律给予抗结核治疗。值得一提的是：若术前确诊盆腔结核需手术治疗的，术前先给抗结核治疗一二个月，能避免术中感染扩散，减少盆腔粘连，减低手术困难，利于腹壁伤口愈合。
参考文献
[1] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：265.
[2] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：265.
[3] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：324.
[4] 李子军，郑雅琴，徐仙凤，等.血清HE4和CA125水平联合Ro-MA预测和诊断卵巢癌的临床价值[J].肿瘤学杂志，2013，19(03)：219-222.
[5] 陈勇.腹腔镜探查在结核性腹膜炎诊断中的价值[J].新疆医学，2009，39(02)：15-18., http://www.100md.com(赵晓霞 和亚兰)
【关键词】 腹盆腔结核;卵巢癌;误诊
腹盆腔结核是全身结核的表现之一，多数患者缺乏明显症状，有的患者表现为腹胀，腹痛，腹水，盆腔包块，合并有胸腹水，血清CA125升高，临床上易误诊为卵巢癌，现就我院2004年至2015年术前误诊为卵巢癌的15例腹盆腔结核患者资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共15例，年龄19～61岁，平均年龄41岁，10例生活在农村，2例为学生，未婚3例。所有病例均否认有结核病史或接触史。
1.2 临床表现
15例患者均有腹胀、消瘦、腹水、腹部包块等症状，4例有腹痛，2例有发热，3例有月经不调，2例有不孕病史等。B超均提示：盆腔可探及包块，有腹水，血清CA125均升高，有2例大于1000U/mL，胸片均无肺部结核病灶，所有病例均行结核菌素实验结果为阴性，腹水检查未查到抗酸杆菌，未查出异型细胞。
1.3 诊疗经过
15例术前均诊断为卵巢癌可能，行剖腹探查术，术中情况：8例可见腹盆腔粘连，有3例严重粘连，盆腔封闭，腹膜增厚呈饼状，腹膜及腹壁、肠管表面可见粟粒样结节，输卵管卵巢脓肿形成，4例为输卵管增粗，僵硬，内有干酪样物质，表面有粟粒样结节，术中快速冰冻检查为：结核，术后病检均确诊为结核，术中4例行全子宫双附件切除术，2例切除一侧输卵管，4例切除双侧输卵管，1例切除双侧输卵管及一侧卵巢，2例因盆腔封闭粘连严重无法切除病灶仅作取材，2例行取材+盆腔包裹性积液清除术+引流术，术后均给规律抗结核治疗，本组所有病例随访2年，无复发。
2 讨论
由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎，多见于20～40岁妇女[1]，传染途径以血行传播为主，其次为直接蔓延，罕见的有：淋巴传播和性交传播。近年来因耐多药结核菌以及对结核病控制的松懈，其发病率有升高的趋势。生殖器结核常继发于身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核[2]，临床可表现为：腹胀、发热、消瘦、月经不调、腹部包块、腹痛、消瘦、不孕症状等，因大多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断易被忽略，尤其是合并CA125异常升高及有腹水的患者，临床常常被误诊为卵巢癌。
2.1 误诊原因
2.1.1 临床症状的非特异性和隐匿性，易被误诊为妇科其他疾病，生殖器结核的潜伏期很长，可达1～10年，多数患者在发现生殖器结核时其原发病灶已痊愈，已无结核病的一般症状，如：发热、盗汗、乏力、体质量减轻等，本组研究仅有2例有发热，其余患者均无发热。
2.1.2 病史采集不够详细，医师对盆腔结核认识不足，原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一，生殖器结核患者由于子宫内膜充血及溃疡，破坏，可出现月经异常，本组病例3例有月经不调，2例有不孕病史。
2.1.3 合并CA125异常升高及有腹水的患者，常常被误诊为卵巢癌晚期。其临床表现，体征与晚期卵巢癌相似，易混淆。有腹胀、腹痛、腹部包块、腹水、消瘦等症状。血清CA125一直作为卵巢上皮性癌的诊断，病情监测和疗效评估的指标，晚期卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，多数伴有胸腹水。本组15例均有腹胀、消瘦、腹水、腹部包块、术前均被误诊为晚期卵巢癌。
2.1.4 缺乏可靠的检查技术，目前常用的辅助检查方法有：B超，CT，MRI，X线摄片，结核菌素实验，但是诊断价值有限。诊断盆腔结核的金标准是细菌学及病理检查。穿刺抽取腹水，查找结核菌，查癌细胞，但是有假阴性，检出率有限。
2.2 预防误诊的策略
2.2.1 提高对盆腔结核的认识，临床医生必须清楚两者的鉴别点，盆腔结核其发病年龄20～40岁，生活环境多为农村或偏远地方，卵巢癌多见于中老年妇女。年轻患者有盆腔包块伴有腹水，尤其是合并有不孕症病史的患者应想到结核的可能，术前常规检查胸部和盆腔X片，必要时行诊断性刮宫术，行子宫内膜病检，协助诊断。若有子宫输卵管碘油造影的可根据其特殊的影像协助诊断生殖器结核。
2.2.2 提高对血清CA125升高的临床意义的认识。卵巢癌是所有妇科恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，其临床症状缺乏特异性，早期无明显症状，当患者出现腹胀、腹水、盆腔巨大包块时多数已到卵巢癌晚期。卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，但敏感性低，尤其在早期超过一半的患者不表达，此外，其特异性也低，在许多妇科良性疾病CA125也会升高，如：炎症、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等，单一检测CA125容易导致误诊和漏诊，可联合血清HE4检测，提高诊断的特异性和敏感性。HE4是继CA125后被高度认可的卵巢上皮性肿瘤标志物[3]，在卵巢癌患者血清中高度表达，与CA125相比，敏感度更高，特异性更强，尤其是在疾病初期无症状表现的阶段[4]，而在结核患者中无表达。两者联合检测可将卵巢癌诊断的敏感性提高，假阳性率减少，可更好地鉴别卵巢癌和盆腔结核。
2.2.3 尽量取得细菌学及病理学检查，有腹水的患者，可以反复多次穿刺抽取腹水，查找结核菌，查癌细胞，提高诊断率。卵巢癌的腹水多为血性漏出液，而结核的腹水多为草绿色渗出液。
2.2.4 聯合影像学检查。随着影像学技术的提高，无创的超声检查方法在女性盆腔结核和卵巢癌的诊治过程中发挥了重要的作用。根据肿块的部位、大小、形态，有无乳头，血流信号等，可初步诊断;亦可以在超声引导下穿刺获取组织行病检，既能协助诊断，并且可以减少过度的手术。必要时时可行MRI、CT、PET检查。
2.2.5 诊断困难的患者必要时行腹腔镜探查或剖腹探查术，争取早确诊早治疗。有学者认为腹腔镜探查术诊断结核性腹膜炎是一种高效、省时的方法[5]。
综上所述，合并CA125异常升高及有腹水的盆腔结核患者，临床症状、体征、辅助检查等与晚期卵巢癌极其相似，易被误诊为晚期卵巢癌，而这两种疾病的治疗原则完全不同，临床常有将卵巢癌误诊为结核，长期采用抗痨治疗，而延误病情，危急生命，也有将盆腔结核误诊为卵巢癌晚期而放弃治疗，为了提高诊断率，在临床工作中应提高对盆腔结核的认识，详细询问病史，认真体检，客观综合分析临床资料，可联合超声引导下穿刺、CA125及HE4检测，争取早诊断早治疗，必要时可选择剖腹探查术或腹腔镜探查术来明确诊断，术后应规律给予抗结核治疗。值得一提的是：若术前确诊盆腔结核需手术治疗的，术前先给抗结核治疗一二个月，能避免术中感染扩散，减少盆腔粘连，减低手术困难，利于腹壁伤口愈合。
参考文献
[1] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：265.
[2] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：265.
[3] 谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：324.
[4] 李子军，郑雅琴，徐仙凤，等.血清HE4和CA125水平联合Ro-MA预测和诊断卵巢癌的临床价值[J].肿瘤学杂志，2013，19(03)：219-222.
[5] 陈勇.腹腔镜探查在结核性腹膜炎诊断中的价值[J].新疆医学，2009，39(02)：15-18., http://www.100md.com(赵晓霞 和亚兰)
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