子宫内膜厚度在重度宫腔粘连切除术后临床结局的预测价值(1)
【摘 要】 目的：探讨阴道超声测量子宫内膜厚度在重度宫腔粘连切除术(transcervicalresection of adhesions，TCRA)结局的预测价值。方法：回顾性分析2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院宫腔镜确诊为重度宫腔粘连的59例患者资料，根据TCRA术前阴道超声监测子宫内膜厚度分为A组(子宫内膜厚度≤4mm)和B组(子宫内膜厚度>4mm)。分析患者临床资料及TCRA术后结局。结果：B组的治愈率明显高于A组(73.91% VS 33.33%，P<0.05);B组未愈率明显低于A组(8.70% VS 36.11%，P<0.05)。结论：TCRA术前子宫内膜厚度低于4mm时，TCRA术后治愈率较低。
【关键词】 子宫内膜厚度;重度宫腔粘连切除术;治愈率
宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是育龄期妇女子宫性闭经的主要原因，常继发于宫腔操作，是导致子宫腔形态失常的一种病变。随着宫腔镜技术的不断进步，IUA的检出率及治愈率逐年上升，目前普遍认为宫腔粘连是由于创伤感染等因素致使子宫内膜基底层受损，其修复功能减退[1]。
, 百拇医药
目前宮腔镜是诊断宫腔粘连的“金标准”。宫腔粘连切除术是目前治疗宫腔粘连的主要手段，宫腔镜直视下可以客观地评价宫腔粘连的范围及性质。但是TCRA在重度宫腔粘连患者中治疗结局尚不满意[2]。本研究回顾性分析2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院59例重度宫腔粘连患者的子宫内膜厚度及术后临床结局。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院宫腔镜室的有生育要求的59例重度宫腔粘连患者，年龄19～43岁，平均(31.00±5.78)岁;计划二胎14例，其中有剖宫产史7例，原发4例;有宫腔操作史包括人流术、清宫术、取环术、诊刮术、剖宫产术及引产术等共计55例(93.2%)，平均(2.1±1.7)次;发病时间0～24月，平均(6.1±5.7)月。
纳入标准：年龄19～43岁;心、肺、肝、肾等重要脏器功能正常;经宫腔镜检查符合重度宫腔粘连的诊断标准[3];术前经阴道超声测量子宫内膜厚度。
, 百拇医药
排除标准：未行宫腔粘连切除术的患者;病理报告为子宫内膜结核者;男方精液检查异常者。
1.2 方法
1.2.1 分组根据 术前子宫内膜厚度分为两组，A组：
子宫内膜厚度≤4mm;B组：子宫内膜厚度>4mm，根据TCRA术后结局分为3种情况，治愈：月经周期恢复正常，经量增多且无周期性腹痛及宫内妊娠;好转：月经周期恢复正常，经量增多不明显，周期性腹痛较前改善明显;未愈：主要症状较术前无改善。
1.2.2 子宫内膜厚度测量 采用GE公司生产的VolusonE8超声诊断仪，阴道超声显示子宫矢状面，测量前后子宫内膜与子宫肌层交界处之间的距离为子宫内膜的厚度，包括两层子宫内膜的厚度，重复测量3次取平均值。
1.2.3 TCRA操作方法 月经干净后3～7d，闭经者，排除妊娠后行TCRA。用德国STORZ公司电切镜行TCRA，全麻后在腹腔镜或B超监测下使用针状电极切开粘连直至同一视野可见双侧输卵管开口或双侧宫角时结束操作。术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，术后抗炎3～5d，雌孕激素周期治疗(补佳乐4mg/d，共3周，最后10d添加琪宁200mg/d)2～3个月。术后1个月宫腔镜复查并使用COOK球囊，再次发生粘连者行二次TCRA，术后随访并记录月经情况及妊娠情况。月经改善标准为月经由无到有或经量较术前增多。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，年龄、发病年限、清宫次数等计量资料采用(±s)表示，用t进行检验。治愈率、好转率、未愈率等计数资料以率进行描述，行χ2检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
两组一般情况见表1。
2.2 子宫内膜厚度与TCRA术后结局比较
内膜厚度为B组的其治愈率(73.91%)明显高于A组(33.33%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，B组未愈率(8.70%)明显低于A组(36.11%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
, 百拇医药
其中A组中2例患者自然受孕并分娩，妊娠率为5.56%(2/36)，B组妊娠率为29.17%(7/28)，由此可见TCRA术前子宫内膜≤4mm的患者临床妊娠率低。
2.3 术后防粘连干预措施与TCRA治疗结局的比较
所有患者术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，可见术后球囊(使用率42.37%)和节育器(使用率57.63%)在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。见表3。
3 讨论
重度宫腔粘连患者TCRA术后主要是预防再粘连及促进内膜快速修复，目前对于TCRA术后预防再粘连的办法尚未达成共识。本组病例中术后球囊(使用率42.37%)和节育器(57.63%)在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。但有学者认为术后宫腔内放置球囊结局优于放置金属节育器[1]。Johary J等[4]研究发现TCRA术后加用雌激素可加速裸露区子宫内膜的上皮化，可有效预防再粘连的形成。目前对于雌激素的剂量、用药时间及是否加孕激素等研究结果不一致。Myers等[5]认为IUA患者子宫内膜基底层被破坏，供应子宫内膜的血管修复缺损，雌激素受体表达异常并且纤维化限制基层的活动，降低了雌激素的穿透性，致使对生理剂量的雌激素反应差，因此需要大剂量的雌激素促进子宫内膜的生长。卫兵等[6]发现孕激素受体在IUA患者和非IUA患者的子宫内膜表达无明显差异，雌激素受体和孕激素受体在两者子宫内膜腺体及间质中均有表达。, 百拇医药(武利芳)
【关键词】 子宫内膜厚度;重度宫腔粘连切除术;治愈率
宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是育龄期妇女子宫性闭经的主要原因，常继发于宫腔操作，是导致子宫腔形态失常的一种病变。随着宫腔镜技术的不断进步，IUA的检出率及治愈率逐年上升，目前普遍认为宫腔粘连是由于创伤感染等因素致使子宫内膜基底层受损，其修复功能减退[1]。
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目前宮腔镜是诊断宫腔粘连的“金标准”。宫腔粘连切除术是目前治疗宫腔粘连的主要手段，宫腔镜直视下可以客观地评价宫腔粘连的范围及性质。但是TCRA在重度宫腔粘连患者中治疗结局尚不满意[2]。本研究回顾性分析2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院59例重度宫腔粘连患者的子宫内膜厚度及术后临床结局。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院宫腔镜室的有生育要求的59例重度宫腔粘连患者，年龄19～43岁，平均(31.00±5.78)岁;计划二胎14例，其中有剖宫产史7例，原发4例;有宫腔操作史包括人流术、清宫术、取环术、诊刮术、剖宫产术及引产术等共计55例(93.2%)，平均(2.1±1.7)次;发病时间0～24月，平均(6.1±5.7)月。
纳入标准：年龄19～43岁;心、肺、肝、肾等重要脏器功能正常;经宫腔镜检查符合重度宫腔粘连的诊断标准[3];术前经阴道超声测量子宫内膜厚度。
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排除标准：未行宫腔粘连切除术的患者;病理报告为子宫内膜结核者;男方精液检查异常者。
1.2 方法
1.2.1 分组根据 术前子宫内膜厚度分为两组，A组：
子宫内膜厚度≤4mm;B组：子宫内膜厚度>4mm，根据TCRA术后结局分为3种情况，治愈：月经周期恢复正常，经量增多且无周期性腹痛及宫内妊娠;好转：月经周期恢复正常，经量增多不明显，周期性腹痛较前改善明显;未愈：主要症状较术前无改善。
1.2.2 子宫内膜厚度测量 采用GE公司生产的VolusonE8超声诊断仪，阴道超声显示子宫矢状面，测量前后子宫内膜与子宫肌层交界处之间的距离为子宫内膜的厚度，包括两层子宫内膜的厚度，重复测量3次取平均值。
1.2.3 TCRA操作方法 月经干净后3～7d，闭经者，排除妊娠后行TCRA。用德国STORZ公司电切镜行TCRA，全麻后在腹腔镜或B超监测下使用针状电极切开粘连直至同一视野可见双侧输卵管开口或双侧宫角时结束操作。术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，术后抗炎3～5d，雌孕激素周期治疗(补佳乐4mg/d，共3周，最后10d添加琪宁200mg/d)2～3个月。术后1个月宫腔镜复查并使用COOK球囊，再次发生粘连者行二次TCRA，术后随访并记录月经情况及妊娠情况。月经改善标准为月经由无到有或经量较术前增多。
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1.3 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，年龄、发病年限、清宫次数等计量资料采用(±s)表示，用t进行检验。治愈率、好转率、未愈率等计数资料以率进行描述，行χ2检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
两组一般情况见表1。
2.2 子宫内膜厚度与TCRA术后结局比较
内膜厚度为B组的其治愈率(73.91%)明显高于A组(33.33%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，B组未愈率(8.70%)明显低于A组(36.11%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
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其中A组中2例患者自然受孕并分娩，妊娠率为5.56%(2/36)，B组妊娠率为29.17%(7/28)，由此可见TCRA术前子宫内膜≤4mm的患者临床妊娠率低。
2.3 术后防粘连干预措施与TCRA治疗结局的比较
所有患者术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，可见术后球囊(使用率42.37%)和节育器(使用率57.63%)在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。见表3。
3 讨论
重度宫腔粘连患者TCRA术后主要是预防再粘连及促进内膜快速修复，目前对于TCRA术后预防再粘连的办法尚未达成共识。本组病例中术后球囊(使用率42.37%)和节育器(57.63%)在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。但有学者认为术后宫腔内放置球囊结局优于放置金属节育器[1]。Johary J等[4]研究发现TCRA术后加用雌激素可加速裸露区子宫内膜的上皮化，可有效预防再粘连的形成。目前对于雌激素的剂量、用药时间及是否加孕激素等研究结果不一致。Myers等[5]认为IUA患者子宫内膜基底层被破坏，供应子宫内膜的血管修复缺损，雌激素受体表达异常并且纤维化限制基层的活动，降低了雌激素的穿透性，致使对生理剂量的雌激素反应差，因此需要大剂量的雌激素促进子宫内膜的生长。卫兵等[6]发现孕激素受体在IUA患者和非IUA患者的子宫内膜表达无明显差异，雌激素受体和孕激素受体在两者子宫内膜腺体及间质中均有表达。, 百拇医药(武利芳)