张福先

    (首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，北京 100038)

    专家论坛?

    静脉血栓栓塞诊治过程中的困惑与思考

    张福先*

    (首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，北京 100038)

    多年来，临床虽然已在静脉血栓栓塞(VTE)的诊治方面积累了较丰富的经验，但仍然存在许多困惑。如：①急性深静脉血栓(deep vein thrombosis， DVT)形成后，有些患者通过正规的抗凝、溶栓治疗后效果良好，而有些患者则治疗效果不理想；②急性DVT形成后，患者是卧床休息？还是离床活动? 如果离床活动，何时为好？③在出现同种类型的急性DVT患者中，为何有些会发生肺动脉栓塞(PE)，而有些却不会发生? ④为何有些急性DVT形成患者在积极治疗后获得良好的临床效果，但渡过急性期后，短期内又出现复发？此外，还有一些其他难以解释的问题等，值得深入探讨。

    1.稳定VTE与不稳定VTE

    德国著名病理学家Virchow在很早就提出了关于DVT形成的3个基本因素，即血液成分的改变(高凝状态)、血管壁的损伤(内皮细胞的破坏)以及血流的缓慢。其实，VTE是一种较为特殊的疾病，因为血栓形成与血栓消除是一对矛盾，而任何矛盾的出现都有正反两个方面。首先，血栓形成可以被认为是人体面对各种原因造成损伤后的一个反应，这种反应对机体有防御作用，也有修复作用，这是有利的一面。但血栓形成后发生的一系列血液动力学改变及炎性过程，对人体也可以产生负面反应。这种负面反应最初可以在不影响人体的正常生理过程中默默地进行自我调整，最终达到新的平衡。当新的血栓形成小于自身的抗凝与溶栓能力时，疾病则向好的方面发展，甚至可以在无需就诊的情况下自愈，这种平衡被称为正面平衡。当新的血栓形成与自身的抗凝与溶栓能力相等时，这种平衡被称为稳定平衡，疾病处于稳定状态。而只有当新的血栓形成大于自身的抗凝与溶栓能力时，这种平衡被称为不稳定平衡或负平衡，此时疾病向不良方向发展。而在临床上需要干预的，正是那些产生负平衡的人群。临床干预的目的，就是要使负平衡状态转向正平衡或稳定平衡状态。然而，在临床上如何掌握好干预的方法和力度，并非是一个简单的问题。因为在临床干预之前，机体的自身调整已经开始。只有正确地把握好干预的方法和力度，疾病才能向好的方向发展，治疗才有良效；反之，治疗就无效或不理想。

    近日注意到，在国际上关于VTE的相关文献中，出现“稳定(stable)和不稳定(unstable)”的报道。Stein and Matta 报告[1] ......