舒 畅方 坤

    (中南大学湘雅二医院 血管外科，长沙 410011)

    专家论坛?

    复杂主动脉夹层全程修复的挑战与策略

    舒 畅*方 坤

    (中南大学湘雅二医院 血管外科，长沙 410011)

    主动脉夹层；全程修复；胸主动脉腔内修复术；治疗策略

    自胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)应用于急性Stanford B型主动脉夹层的治疗以来，其有效性及安全性已被广泛证实和认可，该技术以成功封堵夹层初始破口、真腔扩张为主要治疗目的[1-2]。我国血管外科医师在不断探索和创新中，积累了大量成功病例和丰富的治疗经验，然而绝大部分主动脉夹层不单单存在初始破口，在TEVAR术后仍存在远端再破口、主动脉重塑不完全等需要解决的问题[3-4]。故此，笔者综合目前TEVAR技术的进展和个人的临床治疗体会，对主动脉夹层全程腔内修复的经验及策略进行浅析。

    1 全程修复概念的提出

    对于Stanford B型主动脉夹层常规行TEVAR封堵初始破口后而言，若一期手术成功封堵破口无Ⅰ型内漏发生，在中远期随访中支架远端将会出现如下几种转归：①支架远端无再破口，支架覆盖段及支架远端假腔完全血栓化，此种情况发生比例较少；②支架远端存在多个再破口，封堵初始破口后再破口转为入口，此处假腔压力持续增大，远期出现假腔破裂或远端主动脉夹层动脉瘤形成，此种情况较为常见，2003年Nienaber[6]报道1/3 的B 型夹层患者近端手术后5 年内远端出现明显的瘤样扩张，且需再手术处理[5]，近期INSTEAD研究结果中也将主动脉远端瘤样扩张作为主要研究终点不良事件；③支架在远端或近端锚定区的非限制性扩张，导致支架移位、内漏、近端逆撕、远端破入假腔、或假性动脉瘤形成，需要再次手术处理；④夹层累及分支动脉，TEVAR术后分支动脉返血导致Ⅱ型内漏，如常见的左锁骨下动脉及腹腔干。

    除外假腔内完全血栓化者，以上②～④3种转归均可能带来灾难性后果，亦成为影响主动脉夹层TEVAR术后预后的主要原因。为预防出现上述主动脉夹层支架远端的不良转归，甚至在一期处理中即启动早期预防措施，笔者提出“全程修复”概念，冀望通过辅助腔内技术及改良的手术方法及策略，提高TEVAR手术患者中远期存活率，并使其远期主动脉形态重塑趋于理想。

    2 全程修复复杂主动脉病变的腔内技术

    从形态学上来讲 ......