陈宏宇 戴贻权 郭平凡

    (福建医科大学附属第一医院血管外科，福州 350004)

    专家论谈?

    EVAR中保留髂内动脉的腔内手术技术

    陈宏宇 戴贻权 郭平凡*

    (福建医科大学附属第一医院血管外科，福州 350004)

    与传统开放手术相比较，腔内修复术(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)的围手术期生存率更加具有优势，已经成为对肾下腹主动脉瘤治疗的一线方法，但是在EVAR中闭塞髂内动脉后会出现臀肌跛行、性功能不全以及肠缺血等并发症，影响患者的生活质量。本文的目的是描述和讨论目前在EVAR中保留髂内动脉的腔内手术技术。

    腹主动脉瘤；髂内动脉

    与传统开放手术相比较，腔内修复术(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)的围手术期生存率更具优势，已经成为对肾下腹主动脉瘤治疗的一线方法[1]。在文献报道中合并有髂动脉瘤病变的发生率高达43%，增加了EVAR术后并发症和死亡率[2]，术后I型内瘘的发生率增加[3]。因此，为预防IB型内瘘经常需延长支架至正常形态髂外动脉；同时为预防髂内动脉返流导致Ⅱ型内瘘，选择性髂内动脉弹簧圈栓塞可能是必须的。然而髂内动脉的闭塞可能出现各种临床并发症，如臀肌跛行和性功能不全[4]，其他相对少见的并发症，如肠缺血或者肠肌坏死以及瘫痪，随着腔内技术的改革，各种重建或者保留髂内动脉的技术得到发展。

    1 闭塞髂内动脉的并发症

    髂内动脉闭塞后最常见的并发症是臀肌跛行，在多个单中心研究中其发生率在16%～55%[4-6]。Rayt等人系统综述报道了在EVAR中行髂内动脉封闭的患者，约有28%患者出现臀肌跛行。在随访过程中症状会减轻，但是约16%患者臀肌跛行的症状持续时间>1年[4]。

    在盆腔缺血的常见并发症中排第2位的是性功能不全，发生率约为17%[4]。研究证明：在双侧髂内动脉栓塞后可能出现阴茎压力减小；同时存在增加因血管因素而导致勃起障碍的可能，目前报告比例高达53%[7]。此外，栓塞一侧或双侧髂内动脉出现其他的临床并发症如：瘫痪、肠缺血和骶骨褥疮并不常见。但是鉴于肠缺血等并发症的凶险，P.Gerisbusch等人系统综述建议：术后密切观察，对可疑患者及时(24 h内)行肠镜检查[8]。

    有哪些预测因子或者危险因素可能增加术后盆腔缺血的风险？目前的研究报道寥寥无几。Yano 等人认为：侧枝硬化>70%，髂内动脉>3个分支的硬化闭塞 ......