刘长建刘 昭南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，南京 210008

    无症状颈动脉狭窄治疗中药物能否替代手术的探讨

    刘长建*刘昭

    南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，南京 210008

    脑血管疾病的发生率不断增加，已成为致死和致残的重要原因。脑中风是美国第4大死亡病因，2/3中风患者是缺血性中风，20%～30%中风患者可能与颈动脉粥样硬化病变相关[1]。一项流行病学调查发现，在普通人群中无症状颈动脉狭窄患者所占比例高达1%。近年来随着药物治疗的不断发展，无症状颈动脉狭窄引起中风的发生率，原来是2%～4%，现在<1%[2]。然而，无症状颈动脉狭窄患者是应采用药物治疗还是行颈动脉内膜剥脱术(CEA)或者颈动脉成形支架术(CAS)以及手术干预的指征，仍然存在争议[3]。

    1 药物治疗的方法和效果

    近年来，随着颈动脉狭窄性疾病内科处理的快速发展，药物治疗主要包括6个方面。

    1.1抗血小板药物治疗

    一些多中心随机研究推荐应用强有力的抗血小板药物治疗，并且已经被临床医生广泛接受。2002年UK抗血栓试验组报道，应用Meta-analyses对抗血小板药物治疗试验进行分析，涉及21项试验18 270例患者，分析后发现试验组高危患者的总体中风率减少25%(P<0.0001)，但是在药物的种类和剂量方面存在争议。大多数证据支持每天应用阿司匹林75～150 mg，无证据支持应用双重抗血小板药物治疗[4]。在有症状和无症状患者中比较应用阿司匹林与氯吡格雷的双抗组和单用阿司匹林组的治疗效果，CHARISMA研究初步分析显示，2组主要的中风事件相似(6.8% vs 7.3%)[5]。Cochrane综述评估了双嘧达莫二级预防血管事件的疗效和安全性(包括血管疾病患者因为所有血管疾病导致死亡、非致命性中风/心肌梗塞)。综述26项试验19 842例患者，应用药物的剂量每天150～800 mg不同。双嘧达莫和安慰剂相比较，不影响血管疾病的死亡率，但是可以减少血管事件发生的风险。潘生丁和阿司匹林双抗药物治疗，同样对死亡率没有影响，而血管事件的发生率与单用双嘧达莫相似。在高危患者中没有发现双嘧达莫作为一线抗血小板药物的证据[6]。

    1.2他汀类药物治疗

    应用他汀类药物能够降低胆固醇水平和颈动脉内膜中层增厚，可能对消退颈动脉狭窄斑块有利。最近10年，许多研究结果表明他汀类药物治疗对预防原发性和继发性中风事件十分有效。在5项阿伐他汀RCTs研究中4项试验证明阿伐他汀可以明显减少中风的相关风险[7,8]；研究进一步发现 ......