张 婉史振宇复旦大学附属华东医院血管外科，上海 00040复旦大学附属中山医院血管外科，上海 0003

    B型主动脉夹层远端破口的腔内治疗现状

    张婉1史振宇2*

    1复旦大学附属华东医院血管外科，上海 2000402复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032

    自1999年Dake等[1]报道首例应用腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗B型主动脉夹层(type B aortic dissection，TBAD)以来，技术已经逐渐趋向成熟。TEVAR适应证是复杂型TBAD[2]。但是，国内临床上大部分非复杂型TBAD患者也接受了TEVAR治疗，并且近期治疗效果良好[3,4]。因此，TEVAR已经成为TBAD的首选治疗措施。

    1 TEVAR治疗原理及转归

    TBAD发病时近端破口常靠近主动脉峡部，是夹层假腔的入口。假腔在向远端发展中遇到较大的分支血管时，常使内膜从分支血管开口处断裂，形成新的破口，即夹层远端破口[3]。TEVAR治疗的原理是封堵夹层的近端破口，旷置远端破口，通过真腔血供改善，假腔血流减少，达到假腔完全血栓化。早期有关TEVAR文献的关注重点是TEVAR较之传统手术的微创优势，例如技术成功率、病死率及生存情况、截瘫率等，以及移植物相关问题例如移植物综合征和移植物感染等[3,4]。伴随TEVAR技术的趋向成熟及对TBAD加深了解，聚焦点转移到对主动脉重构的研究。相关研究发现主动脉支架段假腔的血栓化尚令人满意，但是存在的主要问题包括：⑴TEVAR术后支架相邻区域主动脉仍然可以再发夹层，虽然发生率低，但是危及生命[5,6]；⑵ 术后支架远端主动脉假腔血栓化情况并非理想状态，部分患者假腔仍然开放，并且持续增大，形成动脉瘤[7-9]。假腔开放状态与破口的存在密切相关，TEVAR术后患者远端破口与假腔的转归可能包括：⑴ 远端破口从原来的出口转变成为入口，夹层继续发展，导致威胁生命[10]；⑵ 破口持续存在，假腔稍有增大或者不变，但是不危及生命；⑶ 破口仍然存在或者愈合，但是假腔血流减少，导致部分血栓化；⑷ 破口愈合，假腔消失。显然第2种及第3种情况更多见[7-9,11,12]。

    2 难点及分类

    理论上，TBAD有必要一期或者分期处理所有远端破口，以期获得更好的主动脉重塑及远期预后。但是相关阻碍及难点包括：⑴ 脊髓的下胸髓和腰髓的血运主要来自大根髓动脉(Adamkiewicz动脉)，该动脉主要起源于T9～L2水平(78.7%)或者>T9水平(12.8%)或者

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/2096-0646/2016/01/017.htm

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