李学东 韩立菊

    泰达国际心血管病医院血管外科，天津 300457

    肾动脉起自腹主动脉，位于肠系膜上动脉(SMA)起始处稍下方，右肾动脉起始处常稍高于左肾动脉，肾动脉自腹主动脉分出后，其分支逐级分出，供应肾脏实质[1]。肾动脉狭窄是指肾动脉主干或分支血管管腔面积减少，常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎及肌纤维发育不良引起，动脉粥样硬化是最常见的原因，据统计，超过90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起，临床表现存在较大差异，包括肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作的肺水肿及无尿性肾衰竭[1-2]。临床学者对于局限性管腔狭窄是否具有临床意义，有一个共同认可的指标，普遍认为当狭窄程度≥50%时，肾动脉狭窄才具有一定的临床意义。临床上部分肾动脉狭窄呈隐匿性存在，因此对肾动脉狭窄的的流行病学研究存在困难，国外学者报道[3]西方国家肾动脉狭窄的发病率约为20%，常同时合并有糖尿病、高血压以及其他部位血管疾病。国外学者研究[4]表明，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者死亡率高增高6倍，且相对于终末期肾病来说，更多的患者死于心血管事件。

    对于肾动脉狭窄的药物治疗缺乏相关证据，国外随机对照研究表明[5-7]小剂量抗血小板及调脂治疗的应用被证实能减少心血管疾病风险。在CORAL研究中[8]，抗血小板、调脂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂被作为一线治疗。以往曾经认为手术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄效果理想，有研究表明经皮肾动脉血管成形术与开放性手术相比，可降低10%的死亡率。国外两项重要的研究，即ASTRAL及CORAL研究[8-9]，通过对比患者肾动脉改善情况、血压控制情况及出血、再狭窄和心血管终点事件等，结果显示，动脉粥样硬化患者在药物治疗基础上，联合应用肾动脉支架植入术，其临床治疗效果并没有显著提高，但对于出现这种结果也有不同看法，一种观点认为联合治疗方案在研究对象的选择上存在偏倚。经皮肾动脉介入治疗主要包括经皮肾动脉球囊扩张术以及肾经皮肾动脉支架植入术，尽管经皮肾动脉介入成形术为微创手术，安全性相对较高，但仍有3%的患者出现严重并发症，包括严重出血及支架内再狭窄等[10-11]。

    综上所述，临床上对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗存在分歧，同时，经皮肾动脉介入治疗存在一定风险，因此，术前评估患者获益情况成为是否对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄行介入治疗以及术后对患者治疗疗效的监测成为关键。

    肾动脉狭窄的介入治疗术后的监测主要包括肾动脉彩超、CT血管造影、磁共振血管成像、肾动脉造影、血管内超声等影像学手段，同时还包括肾小球滤过率、肾血流储备分数等隐匿检测指标 ......