李 旭 史振宇

    复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032

    主动脉弓是无名动脉右侧壁至左锁骨下动脉左侧壁之间的主动脉弓状弯曲部。主动脉弓发出的分支供应上肢以及颅脑。由于其特殊的构造，是主动脉中受到应力最大的部分，也是主动脉瘤、主动脉夹层的好发部位。常见的疾病包括主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉穿通型溃疡以及主动脉间壁血肿。由于弓部解剖情况复杂，以及弓部血管分支的重要性，需要评估手术方法对弓部分支及主动脉远端血流灌注的影响。主动脉弓部疾病治疗历经了开放性外科手术，杂交策略，到现今腔内治疗的转变。1994年Dake首次报道使用胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)技术修复降部主动脉瘤[1]。腔内治疗技术出现后，其短期内较低的死亡率、致残率、低并发症发生率使得应用广泛。由于主动脉弓分支的存在，主动脉弓腔内治疗时需要使用重建技术来保留弓上动脉分支。当前应用于主动脉弓部的保留分支动脉腔内治疗技术包括烟囱技术、分支技术、豁口技术、原位开窗术、预开窗、内分支术。原位开窗术最初作为保留左锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)血流的腔内治疗技术，后技术进展，越来越多应用于主动脉弓病变。笔者结合原位开窗术的技术进展，探究原位开窗术在弓部病变的应用以及治疗效果。

    1 原位开窗术的发展与基本步骤

    2003年McWilliams首次在动物实验中证明开窗可行性[2]，2004年McWilliams在一个77岁的女性主动脉弓囊状动脉瘤患者放置支架移植物后由于覆盖了LSA，用导丝硬头穿刺移植物，从而原位开窗重建LSA[3]。2007年Cirdo也使用类似技术保留主动脉弓上分支[4]。2009年Murphy EH等[5]首次使用激光做为开窗工具。原位开窗术的主要步骤包括放置主动脉移植物、穿刺、扩大窗口、桥接分支移植物[6]。其主要机制是在完整的覆膜支架上使用针具或激光打开一个窗口，使用球囊扩大窗口，再将分支血管支架移植物与主体支架移植物相桥接，在隔绝主动脉弓病变的基础之上，保留其分支血流。

    2 原位开窗的类型以及移植物类型

    2.1 当前开窗使用的技术分为钝性开窗以及物理开窗

    钝性开窗的代表为针具开窗[7]，针具类型常见的有：Outback re-entry catheter，TIPS 针，FuNeedle，trans-septal needle，Ross modified Colapinto needle ......