魏立春 侯培勇

    广西医科大学第四附属医院血管介入外科，柳州 545005

    临床上急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism，APE)主要病理生理学基础是右心功能不全和血流动力学不稳定，发病率在心血管疾病中仅次于高血压和冠心病[1]。基于患者血流动力学、心肌酶学及右心功能等指标，将APE的危险度分为低危、中危和高危3个层级[2]。低危APE指患者无呼吸困难症状，血流动力学状态稳定，无右心功能不全和心肌酶学升高表现。中危APE指血流动力学稳定，但存在右心功能不全表现和(或)心肌酶学升高；高危APE指在中危病理表现基础上出现血流动力学不稳定如收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或血压降低超过40 mmHg持续15 min以上[3]。在临床上，中、高危APE是可危及患者生命的心肺血管疾病，目前也是临床研究热点。随着腔内介入技术和器材的不断发展与进步，导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)、经皮机械性血栓清除(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、腔静脉滤器置入和经皮机械性碎栓等腔内介入技术已成为的APE治疗的主要手段[4]。本文根据国内外最新的相关研究对中、高危APE的腔内介入治疗最新进展、现存的问题和未来前景作一综述。

    1 CDT

    中、高危APE患者，溶栓是一线治疗[5]，2周内的急性期血栓在足量的溶栓剂作用下30 min内即可溶解，亚急性血栓(2～4周)在持续的CDT治疗后也能达到血管再通畅[6]。肺动脉主干中的大块栓子消溶，可迅速改善肺血流动力学和右心功能，减少或避免休克或低血压的发生，降低患者病死率；溶解外周小块栓子，能够减缓APE发展进程，降低后期慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率[7]。溶栓药可以经外周静脉滴注或置管微泵入给予，但经外周静脉系统性溶栓因用药量大常常发生皮肤黏膜出血，并且疗效有限，因此指南常规不推荐使用；CDT可以使血栓局部保持较高药物浓度充分发挥效应，而且全身能够保持较低的血药浓度，从而有效降低出血风险[8]。陈丽等[9]通过对44例APE患者进行静脉溶栓和CDT的随机对照研究，发现CDT的疗效、凝血功能和并发症发生率方面显著优于外周静脉溶栓治疗组。

    CDT一般采用健侧股静脉作为穿刺入路，通过超滑泥鳅导丝或者加硬导丝配合5F猪尾造影导管达到肺动脉主干并进行造影 ......