陈永辉 戴向晨

    天津医科大学总医院血管外科，天津 300070

    1 历史与现状

    Parodi等[1]采用腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)。与开放修复术相比，EVAR 具有创伤小、住院周期短、早期发病率和病死率低等特点[2-3]，是目前治疗AAA 的主要手术方式，占AAA 手术方式的3/4[4]。但是，EVAR 的这些早期优势会随着时间的延长而丧失[5-6]，如瘤体扩大及随之破裂的发生率、再干预率和病死率均会升高[7-9]。造成这种长期结果不满意的最常见因素是Ⅱ型内漏，其发生率为10%～45%[10-11]。典型的Ⅱ型内漏是血流从瘤囊分支动脉(如肠系膜下动脉、腰动脉)进入瘤腔，使AAA瘤腔与循环系统仍保持连通。虽然大多数Ⅱ型内漏可自行消失[12]，但持续的Ⅱ型内漏会使患者的再干预率、瘤腔扩大发生率及随之破裂的发生率等明显升高[13]。

    2 治疗II 型内漏的手术方法

    目前，治疗Ⅱ型内漏的手术方法有很多。Ⅱ型内漏的手术方法根据操作方法不同可分为经动脉途径、经腰途径、经腔静脉途径、开放手术、腹腔镜等，其中，以经动脉途径和经腰途径的应用最常见[4]。

    2.1 经动脉途径

    经动脉途径是治疗Ⅱ型内漏最常用的方法，其通过栓塞瘤囊罪犯分支动脉或瘤腔填充达到瘤腔与体循环完全隔绝的目的[14]。具体操作：穿刺股动脉或肱动脉，用微导管系统超选择进入肠系膜上动脉，寻找边缘弓和Riolan 弓，由此进一步超选择进入肠系膜下动脉，通过肠系膜下动脉栓塞或瘤腔填充来治疗Ⅱ型内漏。栓塞腰动脉时，将微导管系统从髂内动脉超选择进入髂腰动脉，再到罪犯腰动脉。但不管栓塞肠系膜下动脉还是腰动脉，侧支通路均长且扭曲，技术难度较高，不同中心的临床成功率为20.0%～88.9%[15-16]。另外，栓塞罪犯血管后，瘤囊可能通过另一分支动脉再次发生Ⅱ型内漏，而瘤腔填充可解决这一问题。Abularrage 等[17]对Ⅱ型内漏患者采取了肠系膜下动脉弹簧圈栓塞、瘤腔弹簧圈栓塞、腰动脉弹簧圈栓塞、开放腰动脉结扎、瘤腔Onyx 胶填充治疗等手术方式，通过比较发现，经动脉途径的瘤腔Onyx 胶填充治疗Ⅱ型内漏的成功率明显高于其他手术方式(P<0.01)。

    2.2 经腰途径

    经腰途径即经腰和腹膜后进行直接瘤囊穿刺，此方法成功的关键在于穿刺点和路径的定位 ......