陈 忠 王 盛

    首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心，北京 100029

    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是血管外科常见疾病，1991年Parodi等[1]完成首例AAA腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)后，经过30年发展，EVAR已经逐渐取代开放手术成为AAA的主要治疗手段。相对于开放手术，EVAR具有创伤小、恢复快等优点，易被患者和医师接受。另外，随着腔内技术进步和器材改良，早期部分被认为不适合腔内治疗的AAA患者也可以采用血管腔内技术实施治疗，EVAR的治疗指征逐渐拓宽，使众多不能耐受开放手术的AAA患者得到有效救治。但随着EVAR数量增加和随访时间的延长，中远期并发症逐渐显现，较多患者需要再次干预，其中部分患者再次干预的原因与治疗不规范密切相关，因此，重视AAA血管腔内治疗的规范化，是降低并发症发生率，改善中远期预后的关键。

    1 手术指征把握的规范化

    研究显示，行标准EVAR治疗时，AAA需在形态上满足以下条件：近端瘤颈直径18~32 mm，无严重钙化及附壁血栓；瘤颈长度>10 mm(有些器材需要瘤颈长度>15 mm)；瘤颈成角<60°；髂总动脉直径8~22 mm，髂外动脉直径>7 mm[2]。大样本量研究显示，AAA行EVAR后随访5年，41%的患者出现瘤腔增大，其中瘤颈长度、瘤颈成角和髂动脉直径是瘤腔增大的独立危险因素[2]。内漏是导致瘤腔增大的主要原因，尤其是Ⅰ型内漏[2]。瘤颈长度不足、成角过大及严重钙化、附壁血栓都容易引起近端Ⅰ型内漏。对于存在独立危险因素使瘤腔增大的患者，虽然部分患者仍可以完成腔内治疗，但中远期近端Ⅰ型内漏发生概率较高，应慎行标准的EVAR。

    远端髂动脉扩张是引起远端Ⅰ型内漏的主要原因，虽有大直径髂支延长支可以使用，但随着术后随访时间延长，原来扩张的髂动脉直径持续增大再次引起远端Ⅰ型内漏，导致瘤腔增大甚至瘤体破裂。因此，对于直径>22 mm的髂动脉建议行髂内动脉重建后髂支延长至髂外动脉。另外，虽然与开放手术相比，EVAR有较低的围手术期病死率和并发症发生率，但值得注意的是，现有数据并未显示长期生存率的改善。一项研究对接受EVAR和开放手术的22 830例AAA患者进行比较，结果再次表明EVAR围手术期病死率较低，但随着随访时间的延长，EVAR的生存率优势逐渐消失，两组患者在术后3~4年的总病死率相似[3]。究其原因，随着时间延长，EVAR的并发症逐渐增多，抵消了其围手术期优势 ......