郭 强 赵纪春 黄 斌

    四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)的腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)已成为AAA患者的主要治疗方式[1]。与开放手术相比，EVAR有更好的短期疗效[2-3]。而移植物闭塞、移位和内漏是EVAR后常见的并发症[4]，其中内漏是EVAR特有的并发症[5]。Ⅰ型和Ⅲ型内漏相对较少，但如果出现则需要紧急干预[6]，而常见的内漏类型为Ⅱ型，Ⅱ型内漏是由侧支动脉回流到动脉瘤腔引起的，其在EVAR后发生率为10%~26%[7-8]，持续性Ⅱ型内漏是指术后内漏持续6个月及以上[7]。Ⅱ型内漏不会产生即刻的不良反应，但持续性Ⅱ型内漏会导致不良预后，甚至动脉瘤破裂[9]。尽管Ⅱ型内漏较Ⅰ型和Ⅲ型内漏二次干预率低[10]，但仍有1%Ⅱ型内漏患者在EVAR后发生破裂[7]。因此，AAA患者需要在EVAR后持续监测，以监测动脉瘤的直径及Ⅱ型内漏情况。近年来，国内外关于Ⅱ型内漏的诊断、处理取得较多进展，为提高Ⅱ型内漏的治疗效果，本文就Ⅱ型内漏影响因素、预防及治疗等方面进行综述。

    1 Ⅱ型内漏影响因素

    Sidloff等[7]研究显示，14 794例患者EVAR后1515例发生Ⅱ型内漏所占比例为10.2%。而Guo等[8]研究中，EVAR后随访12~45个月，36 588例患者中9654例出现Ⅱ型内漏，发生率26.4%。且2010年后发表的研究分析中，Ⅱ型内漏所占比例明显高于2010年前发表的研究(27%vs13%)[8]。这可能归因于EVAR后影像学监测内漏技术有所提高，而且新的检测手段如超声造影被认为准确性要高于传统的计算机断层扫描血管成像技术[11]。

    多项研究评估了EVAR后发生Ⅱ型内漏的影响因素[9-10]，从术前动脉瘤解剖学特征角度分析，肠系膜下动脉未闭、腰动脉未闭的数量和最大动脉瘤直径是Ⅱ型内漏发病的独立危险因素。这也是术前栓塞肠系膜下动脉、腰动脉或瘤腔以预防EVAR后Ⅱ型内漏发生和阻止动脉瘤腔扩大的理论基础[12]。此外，瘤腔内血栓容量是Ⅱ型内漏保护因素[13]。从Ⅱ型内漏的成因分析得出肠系膜下动脉、腰动脉未闭及瘤腔内血栓的作用。而动脉瘤直径越大，内漏反流的血流流动范围越广，Ⅱ型内漏自愈的可能性就越小。

    从患者临床特征角度分析 ......