刘 鹏，鲍贤豪，马孝琛，胡登科，陈威龙，许 鼎，陆 烨，冯 睿，冯家烜，景在平

    1海军军医大学第一附属医院血管外科，上海 200433

    2上海交通大学医学院附属第一人民医院介入中心血管外科，上海 200080

    主动脉瓣病变为老年人群最常见的疾病之一，因其起病隐匿、病程较长易被忽略，对于重度主动脉瓣狭窄或反流病变，需要及时采取手术更换主动脉瓣膜。研究显示，在不进行主动脉瓣置换的情况下，主动脉瓣重度狭窄的1年病死率高达40%～50%[1]，由于高龄、左心功能不全或其他疾病，30%～50%严重主动脉瓣病变患者无法耐受主动脉瓣置换手术[2]。自2002年Alain Cribier教授团队[3]施行第1例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)以来，随着手术指征不断地更新，移植物结构设计、手术通路的选择不断进步，TAVR成为主动脉瓣病变的重要手术治疗选择[4]，近年来，在低风险主动脉瓣重度狭窄患者中取得了良好的治疗效果[5]，但TAVR术后相关的并发症发生率及其相关严重不良事件仍是目前需要不断改进的重要方向。本文就TAVR术后的相关并发症及其治疗策略进行综述。

    1 冠状动脉闭塞

    冠状动脉闭塞是TAVR术后最严重的并发症之一，其可导致心肌瞬间缺血发生猝死，发生率为0.2%～0.4%[6]。在正常解剖结构中，左冠状动脉的开口较右冠状动脉更靠近心脏，特别是当左冠状动脉开口距离瓣环平面<10 mm时，发生左冠状动脉闭塞率高达72%，远高于双侧冠状动脉闭塞(20%)或单独性右冠状动脉闭塞(8%)的发生率，当瓣膜至冠状动脉开口距离<4 mm时，发生冠状动脉闭塞的可能性最高(P<0.01)[7]。同时，主动脉根部狭窄、主动脉窦浅或冠状动脉开口处存在较大斑块等也是造成冠状动脉闭塞的危险因素。

    术前通过对患者进行影像学评估制定手术方案、选择移植物，对预防冠状动脉闭塞极其重要，对于冠状动脉闭塞风险高的患者，新一代完全可回收的主动脉瓣移植物或带有主动脉瓣夹装置的移植物(如JenaValve)可能更适合[8]。有研究建议在进行TAVR术前进行冠状动脉导丝预留、球囊预留甚至冠状动脉支架的准备，以减少冠状动脉开口遮蔽后心肌缺血时间[9]；而对于术中出现冠状动脉闭塞的患者，需要立即进行有效通路的开通，既往开放心脏搭桥手术是唯一的手术方式，随着术前预防意识的提升和介入手术器具的进步，经皮冠状动脉支架置入术(也称“烟囱支架技术”)可使冠状动脉支架一端位于主动脉内 ......