初产妇经阴道分娩时会阴侧切术和会阴自然分裂伤对比分析的研究进展
[摘要]介绍软产道自然损伤和会阴侧切术，重点分析对比两者对初产妇分娩过程和产后恢复的影响，探讨会阴侧切术科学应用的必要性，保证产妇的生殖健康，提高产科质量。
[关键词]初产妇；会阴侧切术；自然分裂伤
当前，在国内很多医院，会阴侧切术近乎成为初产妇经阴道分娩时的常规做法。然而，随着会阴侧切率的升高，甚至出现被滥用的问题，相关的并发症随之升高，会阴侧切术是否更具备临床优势存在争议。限制会阴切开越来越得到提倡，临床上开始控制会阴切开率，倡导选择性会阴切开，尽量减少人为干预，最大程度地维护产妇会阴的完整性，促进自然分娩。现对会阴侧切术和会阴自然分裂伤对产妇局部生理影响对比的综述如下，以期为临床更恰当地应运会阴侧切术做参考。
1会阴切开术与会阴自然裂伤在分娩中的影响
1.1预防深度裂伤
很多研究结果显示会阴切开并不能减少会阴川度及Ⅳ度裂伤的发生，比较肯定的效果是可减少会阴前部如大小阴唇、阴蒂的损伤，但更会增加会阴后部组织的损伤，切开处相对弹性差，切口处继续撕裂，可能带来切口延长、解剖结构恢复不满意等问题。而未行会阴侧切的缺点多见会阴前部如大小阴唇、阴蒂的损伤。会阴侧切可视为Ⅱ度裂伤，足月经阴道分娩会阴裂伤主要以Ⅰ度裂伤为主，Ⅰ度裂伤多集中于会阴前庭周围组织及阴道黏膜擦伤，愈合快，多无需缝合处理。李香娟、赵秀敏等人将268例初产妇随机分为常规会阴侧切组和限制会阴侧切组各134例，限制会阴切开组Ⅱ度裂伤显著降低，会阴完整性显著增高(P
1.2会阴伤口的缝合
虽有切开的伤口平直整齐，在缝合时容易对合的说法，但目前为止还没有能够证明会阴切开术比会阴自然分裂伤更容易缝合的证据，而且在缝合材料、缝合时间上切开比自然伤花费更多。会阴自然裂伤发生Ⅰ度裂伤即使Ⅱ度裂伤，但伤口是顺著肌肉纹理裂开的，缝合比切开容易缝合、愈合快。与自然裂伤相比，会阴切开拆线时间晚。Ⅰ度、Ⅱ度裂伤常规缝合术后3天拆线愈合，会阴侧切术产妇行常规会阴侧切缝合术，术后5天拆线(排除感染、会阴深度裂伤)，现在临床上多采用可吸收线缝合，但侧切所需要的缝合材料、缝合时间明显比自然裂伤的要多。魏红的研究显示自然裂伤产妇缝线及拆线时间(2.1±0.4)d明显短于对照组(12.3±3.0)d、(4.2±1.2)d，差异有统计学意义(P(001)，Ⅱ度裂伤外缝针数(2.2±0.4)针明显少于对照组(3.9±1.1)针，差异有统计学意义(P(0.01)，前者仅为后者的一半左右。
2会阴切开术与会阴自然裂伤对产妇局部生理的影响
2.1会阴伤口的愈合和产后性功能
自然裂伤多是顺着肌肉纹理裂开，而切开的伤口与肌肉纹理并不一致，所以也有说自然裂伤缝合更容易，愈合也更快。申庆惠的研究中自然裂伤的400例产妇中Ⅰ期愈合394例，伤口感染出现1例，愈合率99%，会阴侧切的100例Ⅰ期愈合76例，伤口感染6例，愈合率76%，就两组伤口愈合情况比较有统计学意义(P<0.01)。胡守艳的150例(行会阴切开术与未行会阴切开术各75例)随机对照研究方式对照分析结果显示产后创口愈合率、产后3-6个月性生活满意率和6个月性生活中女方主动率对比等方面差异有统计学意义，均为未行会阴切开术优于行会阴切开术，但多数研究产后6个月后性生活情况比较无统计学意义，两组均在产后恢复夫妻生活，在产后第3个月时疼痛感减轻，性功能恢复良好，其中行会阴切开术者产后出现的性生活问题较多，会阴部疼痛感相对明显增多，而自然裂伤者性生活恢复更早并更少有性交痛，所以对于会阴侧切能否改善性生活这一预期仍存在问题，而且还可出现阴道口过度狭窄的负面影响。另外，相对于自然裂伤，会阴切开伤口深且大，涉及组织厚，张力大，愈合慢，疼痛持续久，带来活动不便和舒适度下降，有的切口形成硬结愈合不佳，个别因产后一些活动增加腹压而是切口裂开需2次缝合，更增加产褥期恢复困难，带来不必要的疼痛及经济负担。而且侧切出血较多，缝合时不彻底会影响切口愈合，伤口边缘不整齐，形成疤痕、带来性生活有异物感等诸多不便。
2.2出血、感染情况
会阴侧切术切断组织较厚，常累及血管，增加产时出血量。根据会阴解剖特点，创口越靠近中心腱，肌肉及皮下组织越薄，血管分布越少，自然裂伤者损伤表浅，涉及组织较薄，破裂时血管断裂较少，出血量少，后续操作时间短，暴露少，降低了产后感染的发生率。李红雨、常青的研究中会阴侧切组产时出血量多于会有保护组，有统计学意义；还有李香娟、赵秀敏等人将268例初产妇随机分为常规会阴侧切组和限制会阴侧切组各134例，常规组产后出血量和住院时间均显著高于限制组。
2.3疼痛
会阴后联合组织薄，而且破裂时神经损伤血管断裂少，疼痛也不明显，自然分裂伤往往裂伤在正中位置，多数仅为球海绵体肌、部分肛提肌损伤，阴道、会阴部神经血管损伤小，统计显示术后局部组织肿胀及疼痛较轻，愈合也快，而侧切组织厚，张力大，肿胀明显，疼痛较重持续时间长，造成产妇多不敢做大小便动作，增加了尿潴留的发生，因害怕疼痛和伤口裂开活动少儿导致便秘。切开造成的会阴组织损伤易引起组织炎症性水肿。赵卓姝等引研究对伤口肿痛情况比较：产后第1、2、3天的伤口疼痛程度自然裂伤组明显轻于侧切组，差异有统计学意义(分别X2=5.8264、7.3545、8.7432，均p<0.01)，两组产后1-3天的伤口疼痛程度均是逐日好转，且两组间差异越来越大。
2.4盆底功能
预防产后盆底肌松弛，减少随后的并发症如尿失禁、尿道瘘、直肠瘘是会阴侧切术的预期目标之一，但研究数据未有支持这一点。资料表明会阴侧切并不能保护肛门括约肌和防止产后尿失禁的发生，产后盆底肌肉肌肉力量仍会下降。但毕竟切开组织将破坏盆底神经后肌肉的完整性，影响盆底肌肉群的收缩及尿控制机制。李香娟、赵秀敏等在产后6周，3个月、6个月压力性尿失禁及盆底肌肉比较差异均无统计学意义(p>0.05)尿失禁发生率相似(p>0.05)。自然裂伤属于一个自然性的生理裂伤，组织肌理张力相对较小，而会阴侧切术伤口具有层次，按解剖层次对合，且留有疤痕的可能性很大，若切口疤痕较大，疤痕软化时间较长，引发盆底肌肉组织部分会阴部神经与阴道神经障碍，将会导致局部肌肉变薄，造成肌肉张力降低。因此应尽量避免行会阴侧切术。
3小结
自然裂伤属于一个自然性的生理裂伤，而会阴侧切术则属于典型的创伤性操作。目前没有确切的证据证明常规会阴切开术的益处，其对产妇产后的不良影响却显而易见，会阴侧切术相对产时出血多，伤口疼痛及水肿的发生率高，而会阴自然分裂伤预后更好。选择性会阴会阴切开与常规会阴切开相比，严重会阴撕裂率低，缝合更少，愈合快，并发症少。为了提高产妇日后的生活质量，因提倡限制性会阴切开，避免预防性常规使用会阴侧切术，尽可能减少会阴切开术的使用。, http://www.100md.com(蔡灵红)
[关键词]初产妇；会阴侧切术；自然分裂伤
当前，在国内很多医院，会阴侧切术近乎成为初产妇经阴道分娩时的常规做法。然而，随着会阴侧切率的升高，甚至出现被滥用的问题，相关的并发症随之升高，会阴侧切术是否更具备临床优势存在争议。限制会阴切开越来越得到提倡，临床上开始控制会阴切开率，倡导选择性会阴切开，尽量减少人为干预，最大程度地维护产妇会阴的完整性，促进自然分娩。现对会阴侧切术和会阴自然分裂伤对产妇局部生理影响对比的综述如下，以期为临床更恰当地应运会阴侧切术做参考。
1会阴切开术与会阴自然裂伤在分娩中的影响
1.1预防深度裂伤
很多研究结果显示会阴切开并不能减少会阴川度及Ⅳ度裂伤的发生，比较肯定的效果是可减少会阴前部如大小阴唇、阴蒂的损伤，但更会增加会阴后部组织的损伤，切开处相对弹性差，切口处继续撕裂，可能带来切口延长、解剖结构恢复不满意等问题。而未行会阴侧切的缺点多见会阴前部如大小阴唇、阴蒂的损伤。会阴侧切可视为Ⅱ度裂伤，足月经阴道分娩会阴裂伤主要以Ⅰ度裂伤为主，Ⅰ度裂伤多集中于会阴前庭周围组织及阴道黏膜擦伤，愈合快，多无需缝合处理。李香娟、赵秀敏等人将268例初产妇随机分为常规会阴侧切组和限制会阴侧切组各134例，限制会阴切开组Ⅱ度裂伤显著降低，会阴完整性显著增高(P
1.2会阴伤口的缝合
虽有切开的伤口平直整齐，在缝合时容易对合的说法，但目前为止还没有能够证明会阴切开术比会阴自然分裂伤更容易缝合的证据，而且在缝合材料、缝合时间上切开比自然伤花费更多。会阴自然裂伤发生Ⅰ度裂伤即使Ⅱ度裂伤，但伤口是顺著肌肉纹理裂开的，缝合比切开容易缝合、愈合快。与自然裂伤相比，会阴切开拆线时间晚。Ⅰ度、Ⅱ度裂伤常规缝合术后3天拆线愈合，会阴侧切术产妇行常规会阴侧切缝合术，术后5天拆线(排除感染、会阴深度裂伤)，现在临床上多采用可吸收线缝合，但侧切所需要的缝合材料、缝合时间明显比自然裂伤的要多。魏红的研究显示自然裂伤产妇缝线及拆线时间(2.1±0.4)d明显短于对照组(12.3±3.0)d、(4.2±1.2)d，差异有统计学意义(P(001)，Ⅱ度裂伤外缝针数(2.2±0.4)针明显少于对照组(3.9±1.1)针，差异有统计学意义(P(0.01)，前者仅为后者的一半左右。
2会阴切开术与会阴自然裂伤对产妇局部生理的影响
2.1会阴伤口的愈合和产后性功能
自然裂伤多是顺着肌肉纹理裂开，而切开的伤口与肌肉纹理并不一致，所以也有说自然裂伤缝合更容易，愈合也更快。申庆惠的研究中自然裂伤的400例产妇中Ⅰ期愈合394例，伤口感染出现1例，愈合率99%，会阴侧切的100例Ⅰ期愈合76例，伤口感染6例，愈合率76%，就两组伤口愈合情况比较有统计学意义(P<0.01)。胡守艳的150例(行会阴切开术与未行会阴切开术各75例)随机对照研究方式对照分析结果显示产后创口愈合率、产后3-6个月性生活满意率和6个月性生活中女方主动率对比等方面差异有统计学意义，均为未行会阴切开术优于行会阴切开术，但多数研究产后6个月后性生活情况比较无统计学意义，两组均在产后恢复夫妻生活，在产后第3个月时疼痛感减轻，性功能恢复良好，其中行会阴切开术者产后出现的性生活问题较多，会阴部疼痛感相对明显增多，而自然裂伤者性生活恢复更早并更少有性交痛，所以对于会阴侧切能否改善性生活这一预期仍存在问题，而且还可出现阴道口过度狭窄的负面影响。另外，相对于自然裂伤，会阴切开伤口深且大，涉及组织厚，张力大，愈合慢，疼痛持续久，带来活动不便和舒适度下降，有的切口形成硬结愈合不佳，个别因产后一些活动增加腹压而是切口裂开需2次缝合，更增加产褥期恢复困难，带来不必要的疼痛及经济负担。而且侧切出血较多，缝合时不彻底会影响切口愈合，伤口边缘不整齐，形成疤痕、带来性生活有异物感等诸多不便。
2.2出血、感染情况
会阴侧切术切断组织较厚，常累及血管，增加产时出血量。根据会阴解剖特点，创口越靠近中心腱，肌肉及皮下组织越薄，血管分布越少，自然裂伤者损伤表浅，涉及组织较薄，破裂时血管断裂较少，出血量少，后续操作时间短，暴露少，降低了产后感染的发生率。李红雨、常青的研究中会阴侧切组产时出血量多于会有保护组，有统计学意义；还有李香娟、赵秀敏等人将268例初产妇随机分为常规会阴侧切组和限制会阴侧切组各134例，常规组产后出血量和住院时间均显著高于限制组。
2.3疼痛
会阴后联合组织薄，而且破裂时神经损伤血管断裂少，疼痛也不明显，自然分裂伤往往裂伤在正中位置，多数仅为球海绵体肌、部分肛提肌损伤，阴道、会阴部神经血管损伤小，统计显示术后局部组织肿胀及疼痛较轻，愈合也快，而侧切组织厚，张力大，肿胀明显，疼痛较重持续时间长，造成产妇多不敢做大小便动作，增加了尿潴留的发生，因害怕疼痛和伤口裂开活动少儿导致便秘。切开造成的会阴组织损伤易引起组织炎症性水肿。赵卓姝等引研究对伤口肿痛情况比较：产后第1、2、3天的伤口疼痛程度自然裂伤组明显轻于侧切组，差异有统计学意义(分别X2=5.8264、7.3545、8.7432，均p<0.01)，两组产后1-3天的伤口疼痛程度均是逐日好转，且两组间差异越来越大。
2.4盆底功能
预防产后盆底肌松弛，减少随后的并发症如尿失禁、尿道瘘、直肠瘘是会阴侧切术的预期目标之一，但研究数据未有支持这一点。资料表明会阴侧切并不能保护肛门括约肌和防止产后尿失禁的发生，产后盆底肌肉肌肉力量仍会下降。但毕竟切开组织将破坏盆底神经后肌肉的完整性，影响盆底肌肉群的收缩及尿控制机制。李香娟、赵秀敏等在产后6周，3个月、6个月压力性尿失禁及盆底肌肉比较差异均无统计学意义(p>0.05)尿失禁发生率相似(p>0.05)。自然裂伤属于一个自然性的生理裂伤，组织肌理张力相对较小，而会阴侧切术伤口具有层次，按解剖层次对合，且留有疤痕的可能性很大，若切口疤痕较大，疤痕软化时间较长，引发盆底肌肉组织部分会阴部神经与阴道神经障碍，将会导致局部肌肉变薄，造成肌肉张力降低。因此应尽量避免行会阴侧切术。
3小结
自然裂伤属于一个自然性的生理裂伤，而会阴侧切术则属于典型的创伤性操作。目前没有确切的证据证明常规会阴切开术的益处，其对产妇产后的不良影响却显而易见，会阴侧切术相对产时出血多，伤口疼痛及水肿的发生率高，而会阴自然分裂伤预后更好。选择性会阴会阴切开与常规会阴切开相比，严重会阴撕裂率低，缝合更少，愈合快，并发症少。为了提高产妇日后的生活质量，因提倡限制性会阴切开，避免预防性常规使用会阴侧切术，尽可能减少会阴切开术的使用。, http://www.100md.com(蔡灵红)