维持性血液透析患者常见并发症的防治
【摘 要】从临床医学来看，慢性肾衰竭和尿毒症是一系列肾源性代谢紊乱病症的病症。血液透析是对其治疗的主要手段之一，然而一些慢性的并发症是使患者生活治疗下降的主要原因，甚至影响到患者的存活几率。本文对由血透引起的常见并发症做了分析，并对其治疗方式做了简述，旨在给相关病例的治疗提供医学理论参考。
【关键词】维持性血液透析；并发症；防治
前言
慢性肾衰竭、尿毒症是慢性肾脏疾病的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征，维持性血液透析是尿毒症终末期常用的肾脏替代治疗方法，而慢性并发症是影响维持性血液透析患者生活质量和存活率的重要因素。下面就维持性血液透析常见并发症的防治作一简述。
1 低血压
低血压是维持性血液透析患者在透析过程中出现的常见并发症之一，可诱发心律失常，是导致患者死亡的主要原因之一[1]。透析过程中的低血压分为发作性低血压和慢性持续性低血压。
1.1 透析低血压的诱发因素
根据统计诱发透析低血压的原因有很多，主要集中在高龄(60岁以上)、伴发病、进食不当、透析过程中超滤过多、透析液温度过高等。
1.2 透析低血压的防治
1.2.1 准确评估患者的干体重，血液透析间期体重增加不超过1kg.d，每次超滤量应不超过体重的4%-5%。
1.2.2 采用钠超滤梯度透析法，高钠透析液使组织间液体进人血管内，增加了血浆的再充盈率，保持了循环的稳定性。
1.2.3 低温透析可促使去甲肾上腺素释放，增加血管阻力和心排血量，改善低氧血症和心血管系统稳定性。
1.2.4 低血压时血容量不足应补充高渗葡萄糖、高渗氯化钠或给予白蛋白、血浆，必要时加用升压药。
1.2.5 交替做血液滤过或改做腹膜透析。
1.2.6 改善贫血，保证心肌营养，改善心功能。
1.2.7 使用生物兼容性好的透析膜，避免低氧血症和产生血管舒张活性物质。
1.2.8 对顽固性低血压患者用a；受体兴奋药—米多君(midodrine)治疗可获较好疗效。
1.2.9 预防性吸氧低氧血症可诱发低血压的发生。
1.2.10 避免血透过程中进食、若非进食最好选择血透开始1-2小时进食，有利于低血压的防治。
2 高血压
80%以上的尿毒症患者在透析前已有不同程度的高血压，经血液透析后65%的高血压可恢复，25%-30%需予降压药物防治。具体防治措施包括限制患者的水钠摄入水的摄入量以及对患者采用以药物治疗来避免血液透析过程中发生低血压的现象。
3 贫血
肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者并发心血管并发症的独立危险因素。有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素是临床上治療肾性贫血的主要药物[2]。合理应用促红细胞生成素，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等并发症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力，而且降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。临床上的防治措施通常包括以下几种：
3.1 充分透析，充分透析可清除毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养，增加骨髓红系对红细胞生成素的反应性。
3.2 促红细胞生成素的应用，若间隔2周以上或连续2次Hb检测值低于110g/L时，并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施EPO治疗。开始剂量为100-120IU/(kg.w)，每周2-3次，肌内、皮下或静脉注射，诱导治疗阶段每2-4周检测一次Hb水平，维持治疗阶段没1-2月检测一次Hb水平。根据Hb增长速度调整EPO用药剂量，初始治疗Hb增长速度应控制在每月10-20g/L范围内稳定提高。4个月达到Hb靶目标值。维持治疗阶段EPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3，若维持期Hb浓度每月改变大于10g/L，应酌情增加或减少EPO剂量25%。
3.3 输血，严重贫血、血红蛋白低于60g/L或严重感染者可少量输血或红细胞悬液，以尽快纠正贫血所致的缺氧状态。但输血过多会反馈抑制红细胞生成素的分泌，导致骨髓造血功能降低，并易感染肝炎及引起含铁血黄素沉积症。此外，还可导致细胞毒性抗体的产生，不利于以后的肾移植。
3.4 补充叶酸、铁剂。
3.5 补充维生素D，，对部分继发性甲状旁腺功能亢进症患者的贫血治疗有帮助。
3.6 纠正铝中毒。
3.7 减少失血，尽量减少抽血次数、抽血量及透析回血残余血量，有助于减轻贫血。对于有出血倾向的患者，使用肝素应慎重。
3.8 铁剂的补充血液透析患者比非血液透析患者需要更大剂量的铁补充量，静脉补铁的剂量若患者转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100ug/L，需静脉补铁100-125mg/w，连续8-10周。若转铁蛋白饱和度>20%或血清铁蛋白>100ug/L，每周一次静脉补铁25-125mg。若血清铁蛋白>500ug/L，不推荐常规使用静脉铁剂。
4 肾性骨病
肾性骨病也是维持性血液透析患者的主要并发症之一。骨活组织检查(活检)仍是诊断肾性骨病的金指标。慢性透析患者骨病一骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎、软组织钙化、骨性佝偻病、骨硬化、股滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨折为临床特征，可以在慢性肾衰竭的任何阶段发生[3]。在引起肾性骨病的因素中维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进起中重要作用。临床上的防治措施通常包括以下几种：
4.1 血液净化：血液透析滤过、血浆置换、血液灌流对高PTH有一定疗效，单易反弹，不能替代药物。
4.2 控制高磷血症：高磷是继发性甲状旁腺功能亢进的总要原因，碳酸镧是有效、易耐受的非钙磷结合剂，其高钙发生率低，无低转化性骨病发生，没有铝剂对骨病的影响。司维拉姆是新型不含钙、铝的磷结合剂，很少引起高钙血症，维持血浆P<1.5mmol/L时，剂量为2400-5280mg/d。
4.3 维生素D3及其衍生物：骨化三醇每日0.25ug- 1.0ug，冲击治疗为每周2次，每次2-4ug。根据PTH水平调整每次剂量，6个月内控制PTH在100-285ng/L。具体方法：①PTH在250-350ng/L，给予0.5ug骨化三醇，②PTH在351-550ng/L，给予1-1.5ug骨化三醇，③PTH在551-750ng/L，给予1.5-2ug骨化三醇，④PTH>750ng/L，给予2-4ug骨化三醇。
4.4 甲状旁腺钙受体阻滞剂：降钙素的使用。
4.5 雌激素治疗：雌激素受体调节剂。
5 营养不良
营养不良是慢性肾衰竭的主要表现之一，也是维持性血液透析患者的主要死亡原因之一。采用a-酮酸治疗，补充病人必需氨基酸，使尿素氮再利用，促进蛋白质合成，降低氮质代谢产物的浓度，使相应症状得到改善。营养疗法还可通过纠正代谢性酸中毒，抑制蛋白质的分解，改善蛋白合成，减少尿毒症毒素蓄积。此外，消除机体的炎症状态，积极控制感染对于改善营养不良也极为重要。充分透析是改善尿毒症患者营养状态的前提，对营养不良的治疗至关重要。
维持性血液透析是终末期肾脏病患者主要的治疗方式之一，及时预防及治疗血透并发症，会大大提高血透患者生存质量和生存期限。
参考文献：
[1]左玉梅， 冯健， 王媛，等. 维持性血液透析患者心血管并发症致病机制及防治研究进展[J]. 人民军医， 2016，12(1)：79-80.
[2]吕佳颐， 戴兵， 孙丽君，等. 维持性血液透析患者低血糖的发生机制及预防[J]. 中国血液净化， 2016， 15(3)： 186-187.
[3]谢胜， 芮静娟. 维持性血液透析患者不同血管通路临床常见并发症的分析[J]. 中外医疗， 2017， 36(4)：75-76.
作者简介：
黄宁川，男，1982.9，辽宁营口，研究生，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合肾病防治。, http://www.100md.com(黄宁川 刘巍)
【关键词】维持性血液透析；并发症；防治
前言
慢性肾衰竭、尿毒症是慢性肾脏疾病的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征，维持性血液透析是尿毒症终末期常用的肾脏替代治疗方法，而慢性并发症是影响维持性血液透析患者生活质量和存活率的重要因素。下面就维持性血液透析常见并发症的防治作一简述。
1 低血压
低血压是维持性血液透析患者在透析过程中出现的常见并发症之一，可诱发心律失常，是导致患者死亡的主要原因之一[1]。透析过程中的低血压分为发作性低血压和慢性持续性低血压。
1.1 透析低血压的诱发因素
根据统计诱发透析低血压的原因有很多，主要集中在高龄(60岁以上)、伴发病、进食不当、透析过程中超滤过多、透析液温度过高等。
1.2 透析低血压的防治
1.2.1 准确评估患者的干体重，血液透析间期体重增加不超过1kg.d，每次超滤量应不超过体重的4%-5%。
1.2.2 采用钠超滤梯度透析法，高钠透析液使组织间液体进人血管内，增加了血浆的再充盈率，保持了循环的稳定性。
1.2.3 低温透析可促使去甲肾上腺素释放，增加血管阻力和心排血量，改善低氧血症和心血管系统稳定性。
1.2.4 低血压时血容量不足应补充高渗葡萄糖、高渗氯化钠或给予白蛋白、血浆，必要时加用升压药。
1.2.5 交替做血液滤过或改做腹膜透析。
1.2.6 改善贫血，保证心肌营养，改善心功能。
1.2.7 使用生物兼容性好的透析膜，避免低氧血症和产生血管舒张活性物质。
1.2.8 对顽固性低血压患者用a；受体兴奋药—米多君(midodrine)治疗可获较好疗效。
1.2.9 预防性吸氧低氧血症可诱发低血压的发生。
1.2.10 避免血透过程中进食、若非进食最好选择血透开始1-2小时进食，有利于低血压的防治。
2 高血压
80%以上的尿毒症患者在透析前已有不同程度的高血压，经血液透析后65%的高血压可恢复，25%-30%需予降压药物防治。具体防治措施包括限制患者的水钠摄入水的摄入量以及对患者采用以药物治疗来避免血液透析过程中发生低血压的现象。
3 贫血
肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者并发心血管并发症的独立危险因素。有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素是临床上治療肾性贫血的主要药物[2]。合理应用促红细胞生成素，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等并发症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力，而且降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。临床上的防治措施通常包括以下几种：
3.1 充分透析，充分透析可清除毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养，增加骨髓红系对红细胞生成素的反应性。
3.2 促红细胞生成素的应用，若间隔2周以上或连续2次Hb检测值低于110g/L时，并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施EPO治疗。开始剂量为100-120IU/(kg.w)，每周2-3次，肌内、皮下或静脉注射，诱导治疗阶段每2-4周检测一次Hb水平，维持治疗阶段没1-2月检测一次Hb水平。根据Hb增长速度调整EPO用药剂量，初始治疗Hb增长速度应控制在每月10-20g/L范围内稳定提高。4个月达到Hb靶目标值。维持治疗阶段EPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3，若维持期Hb浓度每月改变大于10g/L，应酌情增加或减少EPO剂量25%。
3.3 输血，严重贫血、血红蛋白低于60g/L或严重感染者可少量输血或红细胞悬液，以尽快纠正贫血所致的缺氧状态。但输血过多会反馈抑制红细胞生成素的分泌，导致骨髓造血功能降低，并易感染肝炎及引起含铁血黄素沉积症。此外，还可导致细胞毒性抗体的产生，不利于以后的肾移植。
3.4 补充叶酸、铁剂。
3.5 补充维生素D，，对部分继发性甲状旁腺功能亢进症患者的贫血治疗有帮助。
3.6 纠正铝中毒。
3.7 减少失血，尽量减少抽血次数、抽血量及透析回血残余血量，有助于减轻贫血。对于有出血倾向的患者，使用肝素应慎重。
3.8 铁剂的补充血液透析患者比非血液透析患者需要更大剂量的铁补充量，静脉补铁的剂量若患者转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100ug/L，需静脉补铁100-125mg/w，连续8-10周。若转铁蛋白饱和度>20%或血清铁蛋白>100ug/L，每周一次静脉补铁25-125mg。若血清铁蛋白>500ug/L，不推荐常规使用静脉铁剂。
4 肾性骨病
肾性骨病也是维持性血液透析患者的主要并发症之一。骨活组织检查(活检)仍是诊断肾性骨病的金指标。慢性透析患者骨病一骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎、软组织钙化、骨性佝偻病、骨硬化、股滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨折为临床特征，可以在慢性肾衰竭的任何阶段发生[3]。在引起肾性骨病的因素中维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进起中重要作用。临床上的防治措施通常包括以下几种：
4.1 血液净化：血液透析滤过、血浆置换、血液灌流对高PTH有一定疗效，单易反弹，不能替代药物。
4.2 控制高磷血症：高磷是继发性甲状旁腺功能亢进的总要原因，碳酸镧是有效、易耐受的非钙磷结合剂，其高钙发生率低，无低转化性骨病发生，没有铝剂对骨病的影响。司维拉姆是新型不含钙、铝的磷结合剂，很少引起高钙血症，维持血浆P<1.5mmol/L时，剂量为2400-5280mg/d。
4.3 维生素D3及其衍生物：骨化三醇每日0.25ug- 1.0ug，冲击治疗为每周2次，每次2-4ug。根据PTH水平调整每次剂量，6个月内控制PTH在100-285ng/L。具体方法：①PTH在250-350ng/L，给予0.5ug骨化三醇，②PTH在351-550ng/L，给予1-1.5ug骨化三醇，③PTH在551-750ng/L，给予1.5-2ug骨化三醇，④PTH>750ng/L，给予2-4ug骨化三醇。
4.4 甲状旁腺钙受体阻滞剂：降钙素的使用。
4.5 雌激素治疗：雌激素受体调节剂。
5 营养不良
营养不良是慢性肾衰竭的主要表现之一，也是维持性血液透析患者的主要死亡原因之一。采用a-酮酸治疗，补充病人必需氨基酸，使尿素氮再利用，促进蛋白质合成，降低氮质代谢产物的浓度，使相应症状得到改善。营养疗法还可通过纠正代谢性酸中毒，抑制蛋白质的分解，改善蛋白合成，减少尿毒症毒素蓄积。此外，消除机体的炎症状态，积极控制感染对于改善营养不良也极为重要。充分透析是改善尿毒症患者营养状态的前提，对营养不良的治疗至关重要。
维持性血液透析是终末期肾脏病患者主要的治疗方式之一，及时预防及治疗血透并发症，会大大提高血透患者生存质量和生存期限。
参考文献：
[1]左玉梅， 冯健， 王媛，等. 维持性血液透析患者心血管并发症致病机制及防治研究进展[J]. 人民军医， 2016，12(1)：79-80.
[2]吕佳颐， 戴兵， 孙丽君，等. 维持性血液透析患者低血糖的发生机制及预防[J]. 中国血液净化， 2016， 15(3)： 186-187.
[3]谢胜， 芮静娟. 维持性血液透析患者不同血管通路临床常见并发症的分析[J]. 中外医疗， 2017， 36(4)：75-76.
作者简介：
黄宁川，男，1982.9，辽宁营口，研究生，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合肾病防治。, http://www.100md.com(黄宁川 刘巍)
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