1例经导管主动脉瓣置换术患者的临床护理
【摘 要】目的：主动脉瓣狭窄是一种常见的瓣膜性心脏病，最常见的病因是与年龄相关的瓣膜退行性改变，常见于有多种合并症的老年人群，现已发展成为继冠心病和高血压病之后第3位常见的心血管疾病[1]。治疗主动脉瓣置换术的传统方法为外科手术治疗，但患者大多高龄，术后并发症多、手术风险高，很多患者不适宜外科手术治疗。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)是近年来研发的心脏介入技术，有着创伤小、恢复快、预后佳、围术期无须体外循环等优点[2]。2018年6月28日我院收治一名主动脉瓣狭窄伴关闭不全患者，行TAVI术后取得满意效果。现报告如下。
【关键词】主动脉狭窄；经导管主动脉瓣置换术；护理
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，郑某，男，68岁，2018.6.28因“活动后胸闷、气喘2年，加重3月，晕厥1次”入院。患者半月前劳累时出现胸闷、胸痛不适，持续十分钟左右，休息或含服救心丸后可缓解，就诊于当地门诊，给予药物治疗，未见明显好转，伴有出汗。门诊以心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄伴有关闭不全、心功能III级、2型糖尿病收治CCU。
1.2 治疗与转归
入院后完善相关检查，冠脉CTA示冠状动脉粥样硬化，前降支病变。主动脉瓣二叶瓣(TaPe1A型)。双侧胸腔积液，右侧为甚。N末端B型利钠肽原14898.00Pg/ml；血肌钙蛋白I0.073ng/ml。患者大量胸腔积液考虑心功能不全所致，在利尿基础上行双侧胸腔穿刺抽液，同时行积极改善心功能、抗凝、护胃、护肝及对症支持等治疗，症状改善后于2018年7月8日行全麻下行经导管主动脉瓣置换术(TAVI)+冠状动脉造影(CAG)，术后患者症状明显缓解，左房、左室较术前缩小。手术伤口愈合可，无特殊不适，于2018.7.16办理出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1病情观察与指导患者术前有胸闷、气喘等不适，加强病情观察，如有无不适症状、生命体征、出入量等情况，指导患者低盐低脂糖尿病饮食，避免过度活动及情绪激动。由于本项治疗技术为国内新近开展，且手术费用较高，患者心理壓力较大，心情焦虑，护士给患者讲述成功案例，减轻患者心理负担，让患者树立信心，以积极配合治疗，主动倾听患者的感受，协助医生详细做好手术指导。
2.1.2术前准备 患者人院后常规进行血标本检验、心电图、胸片、心脏彩超等检查，还需行大血管CT评估。术前1天进行手术备血、备皮、洗必泰擦浴、头孢唑啉钠皮试、训练床上排便及咳嗽、咳痰的方法；术前8h禁食、6h禁水，留置导尿管和静脉通路，监测生命体征；接介入手术室应召电话，立即给予盐酸吗啡注射液8MG肌注，盐酸戊乙奎醚(长托宁)注射液0.5MG肌注，注射用头孢唑林钠(先锋5号)2G加入0.9%氯化钠(小袋)注射液100ML静滴，送入介入中心。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征观察与护理 因TAVI手术为全麻手术，难度大，术后潜在并发症较多，术后转入CCU病房，持续心电监测，术后6h内按全麻术后护理常规进行护理；严密观察患者的意识、心率、心律、血压、血氧饱和度等各项生命体征，及时进行疼痛评分，记录患者24小时出入量，合理控制补液的量和速度。
2.2.2有创呼吸机辅助通气的护理患者经口气管插管，回CCU后继续予有创呼吸机辅助通气，持续有创呼吸机辅助呼吸，方式SIMV+ASB，VT：0.5L，TINSP：1.2秒，F：20次/分，TI：TE：1：1.5，ASB：5MBAR，PEEP：5MBAR，FIO2：100%，气囊压力监测值为30CMH2O。护理过程中保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰，观察痰液的颜色、量及性状，回CCU约1小时20分后意识转清，自主呼吸恢复，血氧饱和度正常，之后拔除气管插管。持续有创呼吸机辅助呼吸，方式SIMV+ASB，VT：0.5L，TINSP：1.2秒，F：20次/分，TI：TE：1：1.5，ASB：5MBAR，PEEP：5MBAR，FIO2：100%，气囊压力监测值为30CMH2O。
2.2.3临时起搏器护理患者术后带入临时起搏器，密切观察心率、心律、观察穿刺处切口敷料是否清洁，妥善固定临时起搏器，起搏参数：频率80次/分、输出电压2.0V、灵敏度2.0MV.观察其设置频率、起搏阀值、电池状态等。临时起搏器拔除之前，患者取平卧位，避免右侧卧位，防止电极脱落。患者于术后第一天拔除临时起搏器，注意关注患者不适主诉及心电情况。
2.2.4穿刺点及切口护理因患者年龄大，左右股动脉均有伤口，经血管入路操作多(如置入临时起搏器导线、输送主动脉瓣和造影的鞘管等)，因此血管并发症的发生率会明显增高；另外，术中需切开患者一侧腹股沟皮肤，分离并充分暴露股动脉后进行置鞘，加之术中、术后使用抗凝药物，因此易发生出血；术后密切观察患者各个穿刺点及切口有无渗血、血肿的发生，严格做好交接班；术后带入动脉鞘管者，观察鞘管是否在位及妥善固定，适时协助医生拔除动脉鞘管；患者术后24小时取平卧位，拔鞘后左侧股动脉伤口弹力绷带加压包扎，砂袋压迫8小时，24小时伤口换药。右侧手术切口隔日换药，7天拆线，未出现皮下血肿等并发症。
2.2.5心理护理由于此项手术较为复杂，且患者年龄大、病情重、费用高，加之术后穿刺点及各种管道较多，因此患者存在一定的焦虑。患者麻醉清醒后，及时告知患者手术过程顺利，手术成功，以增强其术后康复的信心。在患者术后康复过程中，主动关心患者，维持良好的护患关系，及时给予各种健康指导。
3 小结
TAVI为治疗严重主动脉狭窄患者提供了一个很好的治疗方案，虽然手术费用较高，但患者住院时间更少，创伤小，取得质量生存年的获益。但由于TAVI在国内起步相对较晚，因此在护理上还需要总结更多的经验。鉴于该患者在我院通过TAVI手术成功治疗主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，总结认为术前、术后全面、细致的护理以及健康教育非常重要。护理上应重点监测患者生命体征的变化，并加强对意识、心电监护、血常规等项目的观察，做好术前术后的心理护理，做好穿刺点、切口及各种导管的护理，防止各类并发症的发生。
参考文献
[1]BaumgartnerH.Aorticstenosis：Medicalandsurgiealmanagement[J].Heart，2005，91(11)：1483—1488.
[2]史秋寅，陈泳，汤卫红，等.经导管主动脉瓣置换术5例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2016，22(7)74-75.
[3]于欣，郝云霞，阎秀英，等.12例经导管主动脉瓣置入术后并发症的监护[J].中华护理杂志，2014，49(5)：540—542.
[4]丁雪，薛竞宜，李悦.经导管主动脉瓣置入术并发症和防治进展[J].中国介入心脏病学杂志，2013，21(3)：199—201.
[6]杨玉，李榕彬，刘春雪.经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理[J].解放军护理杂志，2012，29(3B)：37—39., 百拇医药(陈文青)
【关键词】主动脉狭窄；经导管主动脉瓣置换术；护理
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，郑某，男，68岁，2018.6.28因“活动后胸闷、气喘2年，加重3月，晕厥1次”入院。患者半月前劳累时出现胸闷、胸痛不适，持续十分钟左右，休息或含服救心丸后可缓解，就诊于当地门诊，给予药物治疗，未见明显好转，伴有出汗。门诊以心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄伴有关闭不全、心功能III级、2型糖尿病收治CCU。
1.2 治疗与转归
入院后完善相关检查，冠脉CTA示冠状动脉粥样硬化，前降支病变。主动脉瓣二叶瓣(TaPe1A型)。双侧胸腔积液，右侧为甚。N末端B型利钠肽原14898.00Pg/ml；血肌钙蛋白I0.073ng/ml。患者大量胸腔积液考虑心功能不全所致，在利尿基础上行双侧胸腔穿刺抽液，同时行积极改善心功能、抗凝、护胃、护肝及对症支持等治疗，症状改善后于2018年7月8日行全麻下行经导管主动脉瓣置换术(TAVI)+冠状动脉造影(CAG)，术后患者症状明显缓解，左房、左室较术前缩小。手术伤口愈合可，无特殊不适，于2018.7.16办理出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1病情观察与指导患者术前有胸闷、气喘等不适，加强病情观察，如有无不适症状、生命体征、出入量等情况，指导患者低盐低脂糖尿病饮食，避免过度活动及情绪激动。由于本项治疗技术为国内新近开展，且手术费用较高，患者心理壓力较大，心情焦虑，护士给患者讲述成功案例，减轻患者心理负担，让患者树立信心，以积极配合治疗，主动倾听患者的感受，协助医生详细做好手术指导。
2.1.2术前准备 患者人院后常规进行血标本检验、心电图、胸片、心脏彩超等检查，还需行大血管CT评估。术前1天进行手术备血、备皮、洗必泰擦浴、头孢唑啉钠皮试、训练床上排便及咳嗽、咳痰的方法；术前8h禁食、6h禁水，留置导尿管和静脉通路，监测生命体征；接介入手术室应召电话，立即给予盐酸吗啡注射液8MG肌注，盐酸戊乙奎醚(长托宁)注射液0.5MG肌注，注射用头孢唑林钠(先锋5号)2G加入0.9%氯化钠(小袋)注射液100ML静滴，送入介入中心。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征观察与护理 因TAVI手术为全麻手术，难度大，术后潜在并发症较多，术后转入CCU病房，持续心电监测，术后6h内按全麻术后护理常规进行护理；严密观察患者的意识、心率、心律、血压、血氧饱和度等各项生命体征，及时进行疼痛评分，记录患者24小时出入量，合理控制补液的量和速度。
2.2.2有创呼吸机辅助通气的护理患者经口气管插管，回CCU后继续予有创呼吸机辅助通气，持续有创呼吸机辅助呼吸，方式SIMV+ASB，VT：0.5L，TINSP：1.2秒，F：20次/分，TI：TE：1：1.5，ASB：5MBAR，PEEP：5MBAR，FIO2：100%，气囊压力监测值为30CMH2O。护理过程中保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰，观察痰液的颜色、量及性状，回CCU约1小时20分后意识转清，自主呼吸恢复，血氧饱和度正常，之后拔除气管插管。持续有创呼吸机辅助呼吸，方式SIMV+ASB，VT：0.5L，TINSP：1.2秒，F：20次/分，TI：TE：1：1.5，ASB：5MBAR，PEEP：5MBAR，FIO2：100%，气囊压力监测值为30CMH2O。
2.2.3临时起搏器护理患者术后带入临时起搏器，密切观察心率、心律、观察穿刺处切口敷料是否清洁，妥善固定临时起搏器，起搏参数：频率80次/分、输出电压2.0V、灵敏度2.0MV.观察其设置频率、起搏阀值、电池状态等。临时起搏器拔除之前，患者取平卧位，避免右侧卧位，防止电极脱落。患者于术后第一天拔除临时起搏器，注意关注患者不适主诉及心电情况。
2.2.4穿刺点及切口护理因患者年龄大，左右股动脉均有伤口，经血管入路操作多(如置入临时起搏器导线、输送主动脉瓣和造影的鞘管等)，因此血管并发症的发生率会明显增高；另外，术中需切开患者一侧腹股沟皮肤，分离并充分暴露股动脉后进行置鞘，加之术中、术后使用抗凝药物，因此易发生出血；术后密切观察患者各个穿刺点及切口有无渗血、血肿的发生，严格做好交接班；术后带入动脉鞘管者，观察鞘管是否在位及妥善固定，适时协助医生拔除动脉鞘管；患者术后24小时取平卧位，拔鞘后左侧股动脉伤口弹力绷带加压包扎，砂袋压迫8小时，24小时伤口换药。右侧手术切口隔日换药，7天拆线，未出现皮下血肿等并发症。
2.2.5心理护理由于此项手术较为复杂，且患者年龄大、病情重、费用高，加之术后穿刺点及各种管道较多，因此患者存在一定的焦虑。患者麻醉清醒后，及时告知患者手术过程顺利，手术成功，以增强其术后康复的信心。在患者术后康复过程中，主动关心患者，维持良好的护患关系，及时给予各种健康指导。
3 小结
TAVI为治疗严重主动脉狭窄患者提供了一个很好的治疗方案，虽然手术费用较高，但患者住院时间更少，创伤小，取得质量生存年的获益。但由于TAVI在国内起步相对较晚，因此在护理上还需要总结更多的经验。鉴于该患者在我院通过TAVI手术成功治疗主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，总结认为术前、术后全面、细致的护理以及健康教育非常重要。护理上应重点监测患者生命体征的变化，并加强对意识、心电监护、血常规等项目的观察，做好术前术后的心理护理，做好穿刺点、切口及各种导管的护理，防止各类并发症的发生。
参考文献
[1]BaumgartnerH.Aorticstenosis：Medicalandsurgiealmanagement[J].Heart，2005，91(11)：1483—1488.
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[3]于欣，郝云霞，阎秀英，等.12例经导管主动脉瓣置入术后并发症的监护[J].中华护理杂志，2014，49(5)：540—542.
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