治疗一例顽固性便秘的心得体会
摘要：探讨久治不愈顽固性便秘的临床疗效。我科室就诊的一例顽固性便秘患者通过辩证论治用补中益气汤加减取得了明显效果。便秘是常见病，多发病，病因有虚实两类，临证时要四诊合参，详查病机，去伪存真，辩证准确，才能获良效。
关键词：便秘;脾胃虚弱;辩证论治;补中益气汤
【中图分类号】R256.35 【文献标识码】B 【文章编号】1674-9368(2019)04-0172-01
一、病案简介
患者，女，30岁，已婚，乐山市夹江县人。自述：从十几岁开始一直大便不畅，数日一行，腹胀难忍，须服用泻药才能排便，并且逐年加重，于4年前在一三甲医院治疗，造影检查示：结肠冗长遂行手术切除，出院后大便仍不能自排，经常服用泻药或用开塞露才能缓解，严重时六七日不大便，后多处寻求中医治疗，医生众说纷芸，告知是因热结胃肠，血虚肠燥，气滞血瘀，给予滋阴清热，活血化瘀，润肠通便方药，服用数十剂未见明显改善，患者痛苦不堪，心情烦躁不安，后经他人介绍到我处就诊。
1.“四诊”所得：大便数日一行，甚者六七日不大便，先干后稀，腹胀难忍，烦躁易怒，头晕思睡，肢倦乏力，不耐劳作，平素月经量少，色淡不红，饮食尚可。查体：腹部脹急，拒按，可触及条索状结节，面部痤疮，舌淡苔薄边有齿痕，脉弦滑。
2.临证思路：病程日久加上长期服用泻药损伤脾胃，脾胃乃气血生化之源，气机升降之枢纽，脾胃损伤，脾不升清，胃不降浊，则大便不下，糟粕停滞，故腹胀难受，腹部可触及条索状结节，化源不足，故月经量少色淡，脾气虚弱，中气不足，清阳不得伸发而出现头晕思睡，倦怠乏力，不耐劳作，阴血不足，阴不敛阳，加上燥屎内结化热上冲而现烦躁易怒，舌淡苔薄边有齿痕乃脾虚之象，所以诸症皆因脾胃虚弱所致。
3.证型：脾胃虚弱。
4.治则：健脾补胃，益气通便
5.方药：补中益气汤加减
黄芪30克，党参30克，白术30克，茯苓15克，山药30克，当归20克，升麻15克，柴胡15克，枳壳15克，莱菔子20克，肉苁蓉30克，大枣20克，甘草10克。投3剂，每日1剂，水煎服，嘱其停用泻药及一切助便保健药。服完后复诊，头晕思睡，肢倦乏力明显减轻，然大便仍难下，腹胀如前，在原方基础上加：连翘20克，麦冬20克，川芎15克，服3剂毕，大便每日得下，腹胀自消，心情舒畅，如释重负。诸症明显改善，后按上方服用20剂而愈，随访半年未复发且月经量较前增多。
6.处方配伍释义：党参，白术，茯苓，山药，大枣，甘草得补气之黄芪，量大力宏以健脾胃而资生化，固本培元。黄芪，升麻，柴胡，升清阳以达降浊之目的。枳壳，莱菔子行气宽肠，消胀除满以助消化。麦冬，当归，肉苁蓉滋肾补液，润肠通便，连翘清热散结以防糟粕化热伤阴，川芎行血中之滞气，以调理气机。诸药合用，脾胃健，清阳升，浊阴降，大便自通，纵观全方未使用一味泻下药，而达健脾胃而不滋腻，通大便而不伤气阴。
二、病案探讨
此患者乃一例典型虚证便秘，虽然出现腹胀急较甚，腹部可触及条索状结节，烦躁易怒，面部痤疮诸多近似实证表现，详细审之患者头晕，肢倦乏力，舌淡边有齿痕，结合平素月经量少一派虚像乃疾病本质，正是因为脾气虚弱，清阳不升，浊阴不降，气机升降失常而导致大便不通，腹中胀满的虚中夹实证。所以辩证时要透过现象看本质，施以健脾补胃，益气通便之法以调整气机正常运行，而二便自通的目的。若是误辨为实证便秘，给予消导祛邪之法，则伤津耗气，贻误病情，更加重便秘，临床中年老体弱，大病久病，产后患便秘多属虚证，病案中患者病程较长，长期服用泻药更伤正气，加上手术创伤等诸多因素，其正气已损，脾胃受累，这些既往诊治经过是临症时必须考虑的重要一环，只有对四诊所收集的资料力求完整，详加审查，去伪存真，才能做到辩证准确，用药得当，而不犯“虚虚实实”之戒。
三、结语
便秘是临床上常见病，多发病，基本病理改变为大肠传导失常，病位在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关，尤其是脾、胃。导致便秘的病因有虚实两大类，实证有热结、气滞、寒积。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。治疗应以通下为主，但不可单纯用泻下药，应针对不同病因采取相应治法，分别给予泻热，温散，通导，益气，温阳，滋阴，养血。我在临床上治疗便秘，在上述方法上尤其注重调理脾胃功能，从饮食入口到糟粕排出体外，脾胃起到至关重要的作用，只有脾胃调和，化源充足，升清降浊正常，则消化、吸收、排泄自然而安。不论那种证型都有要考虑脾胃，投以适当药物，往往会收到良效。
参考文献：
[1]周仲英，蔡淦.《中医内科学》第2版[M].北京：人民卫生出版社2008.4., http://www.100md.com(张建)
关键词：便秘;脾胃虚弱;辩证论治;补中益气汤
【中图分类号】R256.35 【文献标识码】B 【文章编号】1674-9368(2019)04-0172-01
一、病案简介
患者，女，30岁，已婚，乐山市夹江县人。自述：从十几岁开始一直大便不畅，数日一行，腹胀难忍，须服用泻药才能排便，并且逐年加重，于4年前在一三甲医院治疗，造影检查示：结肠冗长遂行手术切除，出院后大便仍不能自排，经常服用泻药或用开塞露才能缓解，严重时六七日不大便，后多处寻求中医治疗，医生众说纷芸，告知是因热结胃肠，血虚肠燥，气滞血瘀，给予滋阴清热，活血化瘀，润肠通便方药，服用数十剂未见明显改善，患者痛苦不堪，心情烦躁不安，后经他人介绍到我处就诊。
1.“四诊”所得：大便数日一行，甚者六七日不大便，先干后稀，腹胀难忍，烦躁易怒，头晕思睡，肢倦乏力，不耐劳作，平素月经量少，色淡不红，饮食尚可。查体：腹部脹急，拒按，可触及条索状结节，面部痤疮，舌淡苔薄边有齿痕，脉弦滑。
2.临证思路：病程日久加上长期服用泻药损伤脾胃，脾胃乃气血生化之源，气机升降之枢纽，脾胃损伤，脾不升清，胃不降浊，则大便不下，糟粕停滞，故腹胀难受，腹部可触及条索状结节，化源不足，故月经量少色淡，脾气虚弱，中气不足，清阳不得伸发而出现头晕思睡，倦怠乏力，不耐劳作，阴血不足，阴不敛阳，加上燥屎内结化热上冲而现烦躁易怒，舌淡苔薄边有齿痕乃脾虚之象，所以诸症皆因脾胃虚弱所致。
3.证型：脾胃虚弱。
4.治则：健脾补胃，益气通便
5.方药：补中益气汤加减
黄芪30克，党参30克，白术30克，茯苓15克，山药30克，当归20克，升麻15克，柴胡15克，枳壳15克，莱菔子20克，肉苁蓉30克，大枣20克，甘草10克。投3剂，每日1剂，水煎服，嘱其停用泻药及一切助便保健药。服完后复诊，头晕思睡，肢倦乏力明显减轻，然大便仍难下，腹胀如前，在原方基础上加：连翘20克，麦冬20克，川芎15克，服3剂毕，大便每日得下，腹胀自消，心情舒畅，如释重负。诸症明显改善，后按上方服用20剂而愈，随访半年未复发且月经量较前增多。
6.处方配伍释义：党参，白术，茯苓，山药，大枣，甘草得补气之黄芪，量大力宏以健脾胃而资生化，固本培元。黄芪，升麻，柴胡，升清阳以达降浊之目的。枳壳，莱菔子行气宽肠，消胀除满以助消化。麦冬，当归，肉苁蓉滋肾补液，润肠通便，连翘清热散结以防糟粕化热伤阴，川芎行血中之滞气，以调理气机。诸药合用，脾胃健，清阳升，浊阴降，大便自通，纵观全方未使用一味泻下药，而达健脾胃而不滋腻，通大便而不伤气阴。
二、病案探讨
此患者乃一例典型虚证便秘，虽然出现腹胀急较甚，腹部可触及条索状结节，烦躁易怒，面部痤疮诸多近似实证表现，详细审之患者头晕，肢倦乏力，舌淡边有齿痕，结合平素月经量少一派虚像乃疾病本质，正是因为脾气虚弱，清阳不升，浊阴不降，气机升降失常而导致大便不通，腹中胀满的虚中夹实证。所以辩证时要透过现象看本质，施以健脾补胃，益气通便之法以调整气机正常运行，而二便自通的目的。若是误辨为实证便秘，给予消导祛邪之法，则伤津耗气，贻误病情，更加重便秘，临床中年老体弱，大病久病，产后患便秘多属虚证，病案中患者病程较长，长期服用泻药更伤正气，加上手术创伤等诸多因素，其正气已损，脾胃受累，这些既往诊治经过是临症时必须考虑的重要一环，只有对四诊所收集的资料力求完整，详加审查，去伪存真，才能做到辩证准确，用药得当，而不犯“虚虚实实”之戒。
三、结语
便秘是临床上常见病，多发病，基本病理改变为大肠传导失常，病位在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关，尤其是脾、胃。导致便秘的病因有虚实两大类，实证有热结、气滞、寒积。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。治疗应以通下为主，但不可单纯用泻下药，应针对不同病因采取相应治法，分别给予泻热，温散，通导，益气，温阳，滋阴，养血。我在临床上治疗便秘，在上述方法上尤其注重调理脾胃功能，从饮食入口到糟粕排出体外，脾胃起到至关重要的作用，只有脾胃调和，化源充足，升清降浊正常，则消化、吸收、排泄自然而安。不论那种证型都有要考虑脾胃，投以适当药物，往往会收到良效。
参考文献：
[1]周仲英，蔡淦.《中医内科学》第2版[M].北京：人民卫生出版社2008.4., http://www.100md.com(张建)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 其它 > 便秘