【摘要】：目的 减少 HILI 发生重在预防。首先要重视中草药的肝毒性，加强医务人员的培训及广大群众的宣教， 提高对 HILI 的认识。提高中医医师的中医辨证论治整体水平，以避免因辨证论治失误导致的 HILI。加强中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质，导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝损伤。方法 通过对该患者的系统诊治进行回顾性分析总结。结果 患者既往 9 年前从高处坠落致腰部骨折， 有“痛风”病史 3-4 年，不规律服用“痛风灵、芬必得”等药物，因腰痛就到当地一家私人中医诊所服用中药偏方， 吞服完中药粉后出现口腔溃烂、嘴唇麻木，并逐渐加重，伴咽痛、头昏，无呼吸困难、腹痛、呕血、黑便、畏寒、发热等不适，致急性肝损伤、口腔溃疡并感染。结论 建立符合中医药特点的 HILI 诊疗指南，对于明确患者肝损伤与中草药之间的相关性，科学研判国内外 HILI 发生的客观性，提高 HILI 科学诊断和治疗水平，指导临床合理用药， 减少肝损伤的发生，同时促进中医药事业健康持续发展等具有重要意义。

关键词：中药粉;急性肝损伤;口腔溃疡并感染

【中图分类号】R285; 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9368(2019)05-196-02;

一、临床资料：患者，男，46 岁，既往 9 年前从高处坠落至腰部骨折，有“痛风”病史 3-4 年，不规律服用“痛风灵、芬必得”等药物，对“去痛片”过敏。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病病病史与接触史， 否认输血史及手术史。按时预防接种。2 年前因腰痛就到当地一家私人中医诊所服用中药偏方 ( 处方成分：柴胡、防己、元胡、紫金龙、白芷、木香、透骨草、独活、羌活 )，具体量不详，当时是水煎服，服用 3 天后出现口腔溃疡，当时未引起注意。2019 年 4 月 4 日因腰痛又到这家私人中医诊所服用中药偏方( 处方成分：柴胡、防己、元胡、紫金龙、白芷、木香、透骨草、独活、羌活)， 这次是吞服中药粉，具体量不详，12：00 左右服完中药粉后出现口腔溃烂、嘴唇麻木，并逐渐加重，伴咽痛、头昏，无呼吸困难、腹痛、呕血、黑便、畏寒、发热等不适，曾到当地输液治疗，具体不详，症状无改善。今为求进一步诊治，遂来我院，急诊科完善相关检查后，以“药物中毒”收住肾病科，于 2019.4.7 00：25：25 入院。入院查体：T：37℃ P：101 次/ 分，R：22 次/ 分，BP：120/80mmHg，一般情况及精神良好，查体合作，步入病房，口唇无发绀，全身皮肤巩膜黄染，口腔黏膜溃烂，有白色渗出，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 101 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软， 无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。门诊资料：2019.4.6 血常规：白细胞[WBC]：14.47×10^9/L、红细胞 [RBC]：5.78×10^12/L、血红蛋白 [HGB]：185g/L、中性粒细胞百分比[%NEUT]：78.4%。血生化：钾[K]：mmol/L、谷丙转氨酶 [ALT]： 91U/L、谷草转氨酶 [AST]：84U/L、CK：265U/L，LDH：652U/L，肌酐 [Crea]：82μmol/L、葡萄糖 [GLU]： 8.61mmol/L、二氧化碳 [CO2]：19mmol/L， CRP：12.1mg/L。

二、入院诊断：1. 药物中毒？ 2. 口腔黏膜溃烂并感染;3. 肝损伤;4. 痛风;治疗上给予保肝、护胃、抗感染、补液;对症支持治疗;完善胸部 CT、腹部 B 超等相关检查指导诊治。

三、住院经过： 入院后予保肝、护胃、抗感染(头孢地嗪钠)、补液、激素、控制痛风;对症支持治疗。完善相关检查，胸片示：右肺中叶内侧段少量纤维灶。肝胆脾胰肾膀胱彩超示 ： 脂肪肝;双肾小结石。治疗后复查：血生化示：钾 [K]：3.36mmol/L; 谷丙转氨酶 [ALT]：91U/L; 谷草转氨酶 [AST]：32U/L; 肌酐[Crea]：71.00μmol/L; 尿酸检测： 尿酸[UA]：290.00μmol/L。

四、出院诊断：1. 药物中毒;2. 口腔黏膜溃烂并感染;3. 肝损伤;4. 痛风;5. 脂肪肝;6. 双肾小结石。出院时情况：患者未诉特殊不适，口腔溃烂明显好转， 无痛风发作，无恶心、呕吐、心悸、胸闷、腹痛、呼吸困难等不适。经治疗病情好转，予 2019.04.17 09：14 办理出院。出院医嘱：1. 低盐低脂清淡饮食，戒烟戒酒， 低嘌呤饮食，避免使用加重肾脏损伤药物;2. 院外继续药物治疗：护肝宁片 0.35g(3 片 )/ 次，3 次 / 天;非布司他片 40mg(1 片 )/ 次，1 次 / 天;3.1 周后我科门诊复查肝肾功、电解质、血常规等相关检查。

五、讨论：患者既往 9 年前从高处坠落致腰部骨折，有“痛风”病史 3-4 年，不规律服用“痛风灵、芬必得”等药物，因腰痛就到当地一家私人中医诊所服用中药偏方，吞服完中药粉后出现口腔溃烂、嘴唇麻木， 并逐渐加重，伴咽痛、头昏，无呼吸困难、腹痛、呕血、黑便、畏寒、发热等不适，致急性肝损伤、口腔溃疡并感染。通过对该病历的系统诊治进行回顾性分析总结： 减少HILI 发生重在预防。首先要重视中草药的肝毒性， 加强医务人员的培训及广大群众的宣教，提高对 HILI 的认识。提高中医医师的中医辨证论治整体水平，以避免因辨证论治失误导致的HILI。加强中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质， 导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝损伤。对已有肝损伤报道的中草药慎重选用，严格限制剂量与疗程，用药过程中定期监测肝功能。对长期服用中草药的既往有慢性肝病基础或老年患者， 加强肝功能监测。对既往出现 HILI 患者应避免再次使用与导致肝损伤中草药有相同或相似化学成分的其他中草藥。

    药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI) 是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。TCM 是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮 片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI 是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一，重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

中草药相关肝损伤(HILI)药物及其相关制剂引发的肝损伤。近年来，随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，HILI 呈升高趋势， 中草药相关因素引起的药物性肝损伤(DILI)越来越受到关注。影响 HILI 发生的因素复杂多样，有药物方面因素，也有药物应用不合理及机体差异性等因素。由于缺少体现中草药复杂性特点的HILI 诊断规范和标准， 造成目前 HILI 临床诊断不准确等问题。此外，肝损伤药物的分类比较方式缺少统一认识，造成 HILI 占 DILI 构成比增高。因此，建立符合中医药特点的 HILI 诊疗指南，对于明确患者肝损伤与中草药之间的相关性， 科学研判国内外 HILI 发生的客观性，提高 HILI 科学诊断和治疗水平，指导临床合理用药，减少肝损伤的发生， 同时促进中医药事业健康持续发展等具有重要意义。

【参考文献】

1. 葛均波， 徐永健. 内科学.第8版. 北京：人民出版社 ，2015.
2. 段丽平 ， 繆应雷 ， 李晓燕等人主编 . 肝病问与答 . 昆明：云南科技出版社 ，2011.6.82-90.
3. 朱云. 中草药毒性及肝损伤中医治疗. 解放军第302 医院 . 好医生网 ，2019.
4. 中华中医药学会肝胆病分会 / 中华中医药学会中成药分会.中草药相关肝损伤临床诊疗指南 [J]. 临床肝胆病杂志 ，2016，32(5)：835-843.