乳腺实性乳头状癌1例合并文献复习
【摘要】目的:探讨总结乳腺实性乳头状癌(SPC)的临床病理特点。方法:回顾1例实性乳头状癌患者的诊疗过程,分析国内外相关文献。结果:1名67岁女性患者,因左乳头溢血就诊,行左乳区段切除术后,常规病理提示实性乳头状癌,免疫组化提示ER、PR高表达,Ki-67低表达。二次手术行左乳根治性切除,前哨淋巴结活检。结论:乳腺实性乳头状癌较罕见,老年女性好发,具有独特的病理组织特点,临床预后相对较好。
【关键词】乳腺肿瘤;实性乳头状癌;病理
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)12-00-02
乳腺实性乳头状癌(Solid papillary carcinoma,SPC)最早以一种特殊类型的导管原位癌被Maluf和Koernerll所报道[1,2],2003年WHO正式将其命名为导管内乳头状癌的实体变型,即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC诊治经过为切点,复习相关文献,探讨总结SPC临床病理特点。
1 病例资料
女性,67岁,因“左乳头溢血4月余”入院。查体:双乳外形、大小对称,未及明显结节,左乳头挤压可见溢血。双乳及腋下淋巴结彩超:老年性乳腺;双乳内局部导管增宽,内透声差。乳腺钼靶:双乳腺腺体类结节改变,考虑良性病变可能,BI-RADS3。乳腺增强MRI:双乳导管稍粗,内积血考虑,以左乳明显,请结合临床。双乳数个小结节影,考虑良性病变可能,BI-RADS 3,建议定期复查。门诊建议定期随访,后患者因乳头溢血强烈要求手术,遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治术,2年前行子宫全切术。
入院后查三大常规、生化、凝血功能、术前八项未见明显异常,癌胚抗原:5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳区段切除术,术中彩超确认左乳内上象限乳管扩张明显,经乳头于乳管内注射美兰0.5 mL,取左乳内上乳晕切口约4 cm,切开皮肤后可见扩张的蓝染乳管,沿乳房上缘弧形切除内上象限区段乳腺组织,术中冰冻提示:1.左乳区段:上、下、内、外、基底切缘均阴性;2.左乳头下方组织:未见肿瘤。手术结束,手术时间80分钟,术中出血20 mL。术后予消肿止痛治疗,术后第5天出院。
术后第8天,患者常规病理回报:(左乳区段)乳腺实性乳头状癌。剖面见局部灰黄颗粒区,范围约2 x 1cm,镜示导管内见肿瘤细胞呈巢团状、乳头状生长,细胞大小较一致,胞浆略呈颗粒状、局部中央见坏死,未见明显浸润成份。上、下、内、外及基底切缘阴性,左乳头下方未见肿瘤浸润。免疫组化结果:P63(+),CK5/6(+),ER(+++,100%),PR(+++,100%),Ki67(3%+),Actin(灶+),Syn(+),CD56(灶+),CgA(+),E-cad(+),P120(膜+)。遂立即通知患者返院,再次全麻下行左乳癌根治性切除,前哨淋巴结探查术,术中冰冻病理:前哨淋巴结6枚均阴性。手术时间122分钟,出血20 mL。术后常规病理:(1)乳腺术后改变;(2)乳腺增生症伴局灶导管上皮形态较一致,不典型增生首先考虑。左乳改良根治标本,大小15 x 15.5 x 3.5 cm,剖面见局灶组织缺失,镜示:缺损旁组织内多量多核巨细胞反应,小灶乳腺导管内上皮形态较单一,余乳腺未见明显异常,乳头及基底切缘阴性。送检前哨淋巴结6枚,自检腋窝淋巴结7枚均呈反应性增生。经消肿、止痛等治疗,于术后12天出院。患者未行内分泌治疗,目前随访半年,未见肿瘤复发。
2 讨论
乳腺实性乳头状癌在临床上非常少见,老年女性好发,常表现为乳头溢血或乳房肿物而就诊,病程发展较缓慢,是一种惰性的恶性肿瘤。本例患者年龄67岁,左乳头溢血4月余,与其他研究报道相符。SPC在彩超、钼靶及MRI上的表现缺乏特征性,常容易引起误诊,病理检查是唯一金标准,临床上可通过穿刺活检、术中冰冻、组织学检查予以确诊。本例患者首次因左乳头溢血住院,患者最初坚持左乳全切,考虑术前检查均未提示恶性病变征象,遂行左乳区段切除,切除扩张的病变导管以期改善乳头溢血症状,然而术中未见明显实质占位性病变,与病理医师沟通后仅行切缘及乳头下方肿瘤细胞检查,均提示阴性,但常规病理提示SPC。我们认为对于乳头溢血患者,需积极诊治和随访,尤其是影像学检查提示良性病变患者,以减少漏诊、误诊。
SPC表现为实体或结节性病变,界限清楚,一般无包膜,质地细腻,呈灰黄色,溢血后可形成囊肿。镜下肿瘤表现为膨胀性生长的肿瘤性细胞巢,可以连续或呈“地图样”结构。细胞巢内细胞成分相同,但缺乏明显的乳头及筛状结构,可见纤维血管轴,这是乳头本质特征。目前研究表明[3]SPC均表达ER、PR,一般为中等以上表达,而Herb-2几乎不表达,Ki-67表达指数低。SPC一般不表达高分子角质蛋白,如CK5/6、34、P63等,而表达高分子角质蛋白,如CK8等。SPC大部分表达神经内分泌标志物,如Syn、CgA。
SPC与其他疾病的鉴别诊断仍需要依靠病理。乳腺良性病变通常表达CK5/6,此可有助于鉴别。小叶原位癌细胞大小形态较一致,亦可表现为实性片状改变,但其缺乏纤维血管轴心和细胞外粘液,E-cadherin阴性[4]。而通过SPC具有纤维血管轴心的乳头结构,也可与低级别导管原位癌相鉴别。SPC表达强阳性的ER、PR,需与神经内分泌癌鉴别,后者常缺乏血管周粘液及乳头结构[5]。导管内乳头状瘤及导管内乳头状癌也可以见到纖维血管轴心,但SPC乳头轴心常较为狭小,且前者一般缺乏实性结构。包裹性乳头状癌缺乏导管周肌上皮,乳头被覆的柱状上皮具有中高级别的细
胞核。
目前针对SPC的治疗仍以手术为主,手术方式尚无标准。一般可考虑行单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检,若患者乳房全切风险较高,可结合术中冰冻,行局部扩大切除。对于行单乳全切患者,仍可考虑行乳房重建术以保证乳房的美观。因SPC激素受体多为强阳性,一般术后多行内分泌治疗,若患者合并浸润性癌,则建议行术后化疗。本次患者因首次手术冰冻病理未提示SPC,常规病理确诊SPC,尽管切缘阴性,但与患者沟通后,其强烈要求行左乳全切术,遂行左乳根治性切除,前哨淋巴结活检。第二次手术后常规病理未见肿瘤,且患者强烈拒绝内分泌药物治疗,因此术后未行内分泌辅助治疗。
综上所述,目前国内外对SPC研究报道少,对SPC的生物学、发病机制、临床诊疗尚无定论,仍需更多的基础及临床研究。
参考文献
[1] 丁雨飞, 陈建华. 乳腺实性乳头状癌[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2014, (4): 48-49, 54.
[2] Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P, et al. Clinical practice guideline development manual, third edition: A quality-driven approach for translating evidence into action[J]. Otolaryngology--head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2013, 148(1 Suppl): S1-55.
[3] Tan BY, Thike AA, Ellis IO, et al. Clinicopathologic characteristics of solid papillary carcinoma of the breast[J]. The American journal of surgical pathology, 2016, 40(10): 1334-1342.
[4] 陈建华, 贺同新, 丁雨飞, 等. 乳腺实性乳头状癌31例临床病理分析[J]. 肿瘤研究与临床, 2016, 28(4): 239-243, 247.
[5] 丁岚, 杨永国, 张丽华. 乳腺实体性乳头状癌6例并文献复习[J]. 中国当代医药, 2014, 21(29): 88-90., http://www.100md.com(吴劲进)
【关键词】乳腺肿瘤;实性乳头状癌;病理
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)12-00-02
乳腺实性乳头状癌(Solid papillary carcinoma,SPC)最早以一种特殊类型的导管原位癌被Maluf和Koernerll所报道[1,2],2003年WHO正式将其命名为导管内乳头状癌的实体变型,即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC诊治经过为切点,复习相关文献,探讨总结SPC临床病理特点。
1 病例资料
女性,67岁,因“左乳头溢血4月余”入院。查体:双乳外形、大小对称,未及明显结节,左乳头挤压可见溢血。双乳及腋下淋巴结彩超:老年性乳腺;双乳内局部导管增宽,内透声差。乳腺钼靶:双乳腺腺体类结节改变,考虑良性病变可能,BI-RADS3。乳腺增强MRI:双乳导管稍粗,内积血考虑,以左乳明显,请结合临床。双乳数个小结节影,考虑良性病变可能,BI-RADS 3,建议定期复查。门诊建议定期随访,后患者因乳头溢血强烈要求手术,遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治术,2年前行子宫全切术。
入院后查三大常规、生化、凝血功能、术前八项未见明显异常,癌胚抗原:5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳区段切除术,术中彩超确认左乳内上象限乳管扩张明显,经乳头于乳管内注射美兰0.5 mL,取左乳内上乳晕切口约4 cm,切开皮肤后可见扩张的蓝染乳管,沿乳房上缘弧形切除内上象限区段乳腺组织,术中冰冻提示:1.左乳区段:上、下、内、外、基底切缘均阴性;2.左乳头下方组织:未见肿瘤。手术结束,手术时间80分钟,术中出血20 mL。术后予消肿止痛治疗,术后第5天出院。
术后第8天,患者常规病理回报:(左乳区段)乳腺实性乳头状癌。剖面见局部灰黄颗粒区,范围约2 x 1cm,镜示导管内见肿瘤细胞呈巢团状、乳头状生长,细胞大小较一致,胞浆略呈颗粒状、局部中央见坏死,未见明显浸润成份。上、下、内、外及基底切缘阴性,左乳头下方未见肿瘤浸润。免疫组化结果:P63(+),CK5/6(+),ER(+++,100%),PR(+++,100%),Ki67(3%+),Actin(灶+),Syn(+),CD56(灶+),CgA(+),E-cad(+),P120(膜+)。遂立即通知患者返院,再次全麻下行左乳癌根治性切除,前哨淋巴结探查术,术中冰冻病理:前哨淋巴结6枚均阴性。手术时间122分钟,出血20 mL。术后常规病理:(1)乳腺术后改变;(2)乳腺增生症伴局灶导管上皮形态较一致,不典型增生首先考虑。左乳改良根治标本,大小15 x 15.5 x 3.5 cm,剖面见局灶组织缺失,镜示:缺损旁组织内多量多核巨细胞反应,小灶乳腺导管内上皮形态较单一,余乳腺未见明显异常,乳头及基底切缘阴性。送检前哨淋巴结6枚,自检腋窝淋巴结7枚均呈反应性增生。经消肿、止痛等治疗,于术后12天出院。患者未行内分泌治疗,目前随访半年,未见肿瘤复发。
2 讨论
乳腺实性乳头状癌在临床上非常少见,老年女性好发,常表现为乳头溢血或乳房肿物而就诊,病程发展较缓慢,是一种惰性的恶性肿瘤。本例患者年龄67岁,左乳头溢血4月余,与其他研究报道相符。SPC在彩超、钼靶及MRI上的表现缺乏特征性,常容易引起误诊,病理检查是唯一金标准,临床上可通过穿刺活检、术中冰冻、组织学检查予以确诊。本例患者首次因左乳头溢血住院,患者最初坚持左乳全切,考虑术前检查均未提示恶性病变征象,遂行左乳区段切除,切除扩张的病变导管以期改善乳头溢血症状,然而术中未见明显实质占位性病变,与病理医师沟通后仅行切缘及乳头下方肿瘤细胞检查,均提示阴性,但常规病理提示SPC。我们认为对于乳头溢血患者,需积极诊治和随访,尤其是影像学检查提示良性病变患者,以减少漏诊、误诊。
SPC表现为实体或结节性病变,界限清楚,一般无包膜,质地细腻,呈灰黄色,溢血后可形成囊肿。镜下肿瘤表现为膨胀性生长的肿瘤性细胞巢,可以连续或呈“地图样”结构。细胞巢内细胞成分相同,但缺乏明显的乳头及筛状结构,可见纤维血管轴,这是乳头本质特征。目前研究表明[3]SPC均表达ER、PR,一般为中等以上表达,而Herb-2几乎不表达,Ki-67表达指数低。SPC一般不表达高分子角质蛋白,如CK5/6、34、P63等,而表达高分子角质蛋白,如CK8等。SPC大部分表达神经内分泌标志物,如Syn、CgA。
SPC与其他疾病的鉴别诊断仍需要依靠病理。乳腺良性病变通常表达CK5/6,此可有助于鉴别。小叶原位癌细胞大小形态较一致,亦可表现为实性片状改变,但其缺乏纤维血管轴心和细胞外粘液,E-cadherin阴性[4]。而通过SPC具有纤维血管轴心的乳头结构,也可与低级别导管原位癌相鉴别。SPC表达强阳性的ER、PR,需与神经内分泌癌鉴别,后者常缺乏血管周粘液及乳头结构[5]。导管内乳头状瘤及导管内乳头状癌也可以见到纖维血管轴心,但SPC乳头轴心常较为狭小,且前者一般缺乏实性结构。包裹性乳头状癌缺乏导管周肌上皮,乳头被覆的柱状上皮具有中高级别的细
胞核。
目前针对SPC的治疗仍以手术为主,手术方式尚无标准。一般可考虑行单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检,若患者乳房全切风险较高,可结合术中冰冻,行局部扩大切除。对于行单乳全切患者,仍可考虑行乳房重建术以保证乳房的美观。因SPC激素受体多为强阳性,一般术后多行内分泌治疗,若患者合并浸润性癌,则建议行术后化疗。本次患者因首次手术冰冻病理未提示SPC,常规病理确诊SPC,尽管切缘阴性,但与患者沟通后,其强烈要求行左乳全切术,遂行左乳根治性切除,前哨淋巴结活检。第二次手术后常规病理未见肿瘤,且患者强烈拒绝内分泌药物治疗,因此术后未行内分泌辅助治疗。
综上所述,目前国内外对SPC研究报道少,对SPC的生物学、发病机制、临床诊疗尚无定论,仍需更多的基础及临床研究。
参考文献
[1] 丁雨飞, 陈建华. 乳腺实性乳头状癌[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2014, (4): 48-49, 54.
[2] Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P, et al. Clinical practice guideline development manual, third edition: A quality-driven approach for translating evidence into action[J]. Otolaryngology--head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2013, 148(1 Suppl): S1-55.
[3] Tan BY, Thike AA, Ellis IO, et al. Clinicopathologic characteristics of solid papillary carcinoma of the breast[J]. The American journal of surgical pathology, 2016, 40(10): 1334-1342.
[4] 陈建华, 贺同新, 丁雨飞, 等. 乳腺实性乳头状癌31例临床病理分析[J]. 肿瘤研究与临床, 2016, 28(4): 239-243, 247.
[5] 丁岚, 杨永国, 张丽华. 乳腺实体性乳头状癌6例并文献复习[J]. 中国当代医药, 2014, 21(29): 88-90., http://www.100md.com(吴劲进)