马天怡,王海波

    (青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心,山东 青岛 266100)

    乳癌的发病率居全球女性恶性肿瘤之首,外科治疗是乳癌治疗的基石。随着NSABP B-06、EORTC 10801 等多项临床研究的相继开展,保乳手术对乳癌病人的治疗效果不断得到证实,目前保乳手术已成为早期乳癌病人手术治疗的标准术式之一,但在临床实践中仍有许多问题亟待解决。例如,保乳手术阴性切缘与外形之间的关系如何平衡,新辅助治疗后的保乳手术适应证如何把握,保乳整形及自体脂肪移植技术是否安全,等等。本文将对上述热点问题进行总结和探讨。

    1 保乳手术的安全切缘

    乳癌的保乳手术主要适用于有保乳意愿、切缘阴性且术后能够达到良好乳房外形的病人。研究已证实,乳癌保乳手术切缘阳性与术后局部复发率高有关[1-2]。在保乳手术中如何平衡切缘安全与外形之间的关系,一直是备受关注的核心问题。以往研究中对阴性切缘的定义不断变更。2014 年,HOUSSAMI等[1]进行荟萃分析发现,“切缘肿瘤无着色”(No ink on tumor)可作为保乳手术的最佳阴性切缘,并认为在此基础上增加切缘宽度并不能降低局部复发的概率。以此为基础,美国外科肿瘤学会、美国放射肿瘤学会出版的指南中将“切缘肿瘤无着色”定义为接受术后全乳放疗的浸润性乳癌病人保乳手术的安全切缘[3]。对于乳腺导管原位癌指南中指出,接受术后全乳放疗的病人手术切口2 mm 内切缘无肿瘤即为切缘阴性[4]。国内的保乳手术专家共识也已认可这一安全切缘范围。然而部分研究结果提示,对小于2 mm 的切缘标本进行再切除后仍然存在残存肿瘤[5-6],因此安全切缘范围的定义可能仍需进一步探讨。由于难以设计前瞻性的临床试验,这些残留的肿瘤是否会造成局部复发率的增加、是否具有实际的临床意义,还需要大量的长期随访和真实数据进行验证。同时,对于分子亚型预后较差的浸润性乳癌病人,以及存在粉刺样坏死、高级别分级等高危因素的导管原位癌病人,是否需要更宽的手术切缘,也有待进一步研究。在临床实践中,外科医生需与影像科、病理科医生进行充分的沟通合作,并推荐采用垂直切缘放射状取材方法进行病理检查以确保获得阴性切缘。一些新的技术方法,例如生物阻抗光谱技术以及荧光评估技术等正在尝试用于保乳切缘的评估,并展示了较好的效果[7-8] ......