卢红华，高月英，申蕊娟

    (太原市盲人按摩医院，山西太原 030013)

    护理不良事件是指不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，也叫护理差错或护理事故，如患者坠床、给药不当、死亡等。为了减少“差错”“事故”这类对严重事件的称谓给护理人员及患者造成的心理压力，称之为护理不良事件[1]。患者的安全是医疗的基本原则，也是护理质量管理的核心，如何减少护理不良事件发生，提高护理质量，成为护理管理者面临的首要问题。现就太原市盲人按摩医院2013年发生的78起护理不良事件进行分析，报告如下。

    1 临床资料

    根据患者不良事件损伤结局(national patient agency，NPSA)，护理不良事件可分为:无:没有伤害;轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全事件，以及导致轻度损伤;中度:任何导致适度增加治疗的患者安全事件，以及结果显著但没有永久性操作;严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件;死亡:任何直接导致患者死亡的安全事件[2] ......