赵丽霞

    (山西省眼科医院，山西 太原 030002)

    电子病历的出现是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院现代化管理的必然趋势。医院电子病历档案信息化是通过运用现代计算机和信息技术实现档案信息资源的规范管理、资源共享、有效利用。它是以档案信息资源为核心，将档案网络为平台，实施档案资源数字化、信息管理标准化、信息服务网络化、社会共享服务化。电子病历档案信息化建设属于档案标准化体系建设的子系统，随着中国档案标准化体系建设不断完善，医院电子病历档案信息化标准建设将会步入快车道。

    1 电子病历档案基本定义、主要功能和意义

    电子病历(electronic medical record，EMR)至今尚无统一的定义。根据卫生部2010年颁发的《电子病历基本规范(试行)》中定义为:电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。

    美国医疗卫生信息与管理系统协会(HIMSS)将电子病历的功能特征概括为八个方面:

    a)当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问患者健康记录的信息;b)采集和管理就诊和长期的健康记录信息;c)起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用;d)辅助为患者或患者组制订诊疗计划和提供循证医疗;e)采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据;f)采集用于病案和医疗支付的患者健康相关信息;h)提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动;i)支持临床试验和循证研究[2]。总体上可归纳为三个方面:医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;为医疗、教学、科研、综合管理服务的信息再利用功能 ......