徐雅贞1，宋 艳

    (1.太原市第三人民医院，山西 太原 030012；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

    肝脏是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，其代谢、分泌、合成和免疫功能发生障碍，药物代谢受到影响，容易发生毒副反应。因此肝功能不全患者用药时，应密切监测血药浓度和肝功能，做到给药方案个体化，使药物治疗更加安全有效。本文中临床药师参与1例肺曲霉病合并肝功能不全患者的抗真菌药物治疗，并对抗真菌药物治疗过程进行监护和分析，现报告如下。

    1 病史摘要

    患者，男，59岁，体重55 kg。，因“反复咳嗽、咳痰、气短20余年。2016年4月6天症状加重，咳嗽剧烈，痰量多，为黄色脓痰，体温最高达39.2℃”入院，入住太原市第三人民医院呼吸内科。该患者有吸烟史40年，饮酒史40年。入院体检：体温：36.6℃，脉搏：90次/min，血压：130/80 mm Hg。有肝掌。唇绀，桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及散在干、湿性啰音。肝大，叩诊有移动性浊音。辅助检查：心电图：窦性心动过速，可见肺型P波。血气分析：pH 7.461，氧分压94.7 mm Hg，二氧化碳分压43.4 mm Hg，HCO3-30.5 mmol/L，氧饱和度 97.3%，氧合指数 379。否认肝炎结核等传染病史。入院诊断：慢性支气管炎急性加重；阻塞性肺气肿。

    2 治疗经过

    患者入院后医师经验性给予左氧氟沙星氯化钠注射液，联合注射用头孢美唑，静脉滴注，抗感染；甲泼尼龙琥珀酸钠，抗炎平喘；多索茶碱，静脉滴注，雾化吸入布地奈德，异丙托溴铵，特布他林，口服孟鲁司特片，扩张支气管、解痉平喘。同时给予氨溴索，静脉滴注，促进排痰。入院第2天，肝功能：门冬氨基转移酶 75.50 U/L，总胆红素 26.80 μmol/L，直接胆红素 10.30 μmol/L，总蛋白 61.40 g/L，白蛋白 31.50 g/L，碱性磷酸酯酶 127.00 U/L，谷氨酰转肽酶 745.30 U/L；痰培养提示肺炎链球菌感染；G试验193.3 pg/mL；痰真菌涂片检查阴性。加用注射用还原型谷胱甘肽 ......